ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ

     Вирусные гепатиты (ВГ) – группа инфекционных вирусных заболеваний, протекающих с преимущественным поражением печени.
     Представленный материал может быть полезен как врачам различного профиля (терапевтам, инфекционистам, гепатологам, семейным врачам, акушер-гинекологом и др.), так и широкому кругу населения, страдающего заболеваниями печени, желудочно-кишечного тракта и кожными болезнями. Здесь изложены современные представления о вирусных гепатитах, их этиологии, патогенетических механизмах, клинических проявлениях и диагностике острых и хронических форм. Приведены направления и методы лечения вирусных гепатитов с акцентом на противовирусную терапию ОВГ и ХВГ разной этиологии и достижения противовирусного лечения (А. Д. Скорина).
     В настоящее время чётко выделяют вирусные гепатиты А, В, С, D, Е. Их возбудители различаются по таксономии, а сами заболевания – по эпидемиологическим и патогенетическим особенностям, а также по вероятности перехода в хронические формы (табл. 1).
                                                            Табл. 1. Классификация вирусных гепатитов.

ПНЕВМОНИИ

Пневмонии – острые, преимущественно бактериальные, заболевания, характеризующиеся паражением лёгких с внутриальвеолярной экссудацией, выявляемой при физикальном и/или инументальном исследовании. Лихорадка и симптомы общей интоксикации, присущие пневмониям, обуславливают их сходство со многими болезнями. Пневмония (воспаление лёгких) в большинстве случаев имеет инфекционную природу. Пневмонии чаще всего передаются воздушно-капельным путём и представляют собой клинически похожие острые инфекционные болезни, поражающие лёгкие.
ПНЕВМОНИЯ может быть крупозной и очаговой, левосторонней и правосторонней, а по объёму поражения лёгких –   лобулярной, лобарной. Пневмонии отличаются по времени и характеру возникновения от начала заболевания (см. ниже). Помимо сказанного, пневмонии бывают не осложнённые и осложнённые (абсцесс, плеврит, отёк лёгких, геморрагический синдром, острая дыхательная недостаточность (ОДН).
ТОКСИКО-ХИМИЧЕСКИЕ воспалительные изменения дыхательных путей протекают без выраженной лихорадки и симптомов общей интоксикации. Для диагностики важны указания на возможность отравления, профессиональный характер заболевания, короткий инкубационный период. При обследовании больного с воспалением дыхательных путей необходимо, прежде всего, исключить эту группу заболеваний, включая Rg-грамму.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ респираторного тракта и лёгочной ткани иногда могут имитировать ОРЗ или пневмонию. В подобных случаях важно тщательное изучение анамнеза. Следует выявить перенесенные болезни, которые имели бы сходную симптоматику, а также сезонность (аллергический или вазомоторный ринит, бронхит), вредные привычки (табакокурение, наркомания). Данная группа болезней характеризуется более длительным течением заболеваний. Обычно эти болезни дифференцировать с ОРЗ и др. инфекциями просто, при этом большую помощь оказывают Rg исследования.
КЛАССИФИКАЦИИ. Этиологическая классификация, представленная в МКБ 10 в рубрике J13–J18 (1992), наиболее полно отражает особенности пневмоний. Альтернативной для практического применения является рабочая классификация, используемая во многих регионах России и учитывающая условия развития заболевания, особенности инфицирования лёгочной ткани и состояние иммунологической реактивности организма. Соответственно этой классификации выделяют следующие пневмонии:
      1. Внебольничная (ВП), приобретенная вне стационара (домашняя, амбулаторная).
      2. Госпитальная (ГП) или внутрибольничная, приобретенная в лечебном учреждении: появление нового лёгочного инфильтрата через 48–72 часа после госпитализации в сочетании с клиническими данными, подтверждающими его инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота, лейкоцитоз) при исключении инфекций в инкубационном периоде при поступлении в стационар.
      3. Аспирационная – чаще возникает у больных с нарушением сознания (травмы черепа, мозговой инсульт, эпилепсия), а также при заболеваниях дёсен, зубов и пищевода с дисфагией и характеризуется тяжёлой и рано возникающей деструкцией лёгочной ткани.
     4. При тяжёлых дефектах иммунитета (иммуносупрессия, иммунодефицит, ВИЧ).
В Санкт-Петербурге пневмонии подразделют на: 1) самостоятельные заболевания; 2) пневмоническую форму инфекции (одно из проявлений какой-то инфекции); 3) осложнение инфекционных и неинфекционных болезней (вторичные пневмонии).
      При пневмониях, как самостоятельных заболеваниях, наблюдаются признаки воспаления лёгких и симптомы общей интоксикации, но нет других органных поражений. Во 2-й группе пневмония представляет собой лишь одно из проявлений инфекционной болезни (бруцеллёза, лептоспироза, сибирской язвы и др.). Она вызываются возбудителем основного заболевания и сочетаются с другими клиническими проявлениями этой болезни. Это пневмонические (лёгочные) формы конкретных инфекционных болезней. Осложнения пневмониями (вторичные пневмонии, чаще при гриппе и ОРВИ) обусловлены наслоением другой инфекции.
        ЭТИОЛОГИЯ. Внебольничные пневмонии (ВП) связаны с нормальной микрофлорой, колонизирующей верхние дыхательные пути, или со специфическими микробами. Наиболее частый возбудитель пневмонии во всех возрастных группах – пневмококк. По распространённости у пожилых за ним следует гемофильная палочка, а у молодых – микоплазма, реже – хламидии. Во время эпидемий гриппа часто на 1-е место выходит стафилококк. Внутривенная наркомания связана с ростом стафилококковых и пневмоцистных пневмоний, алкоголизм – клебсиеллёзных. Абсцесс лёгкого и эмпиема плевры подострого / хронического течения обу-словлены комбинацией анаэробов (Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.) и Staph. аureus, либо с энтеробактериями (аспирация содержимого ротоглотки), а также Klebsiella pneumoniae. Oстрая парапневмоническая эмпиема – Str. pneumoniae, Staph. aureus, H. influenzae. При тяжёлом течении ВП на первый план выходит Str. pneumoniae, значима роль Legionella spp., Klebsiella pneumoniae, Staph. аureus. Заражение Pseudomonas aeruginosa – у 5–10%. В этиологии ВП мало вероятны Mycoplasma pneumoniae и Chl. pneumoniae (< 2%)
                           Этиология госпитальных пневмоний (ГП) и их особенности.
1. В качестве возбудителей ГП выступают P. aeruginosa, Staph. aureus, Klebsiella pneumoniae, Enterobacteriaceae (9–17%), Echerihia coli, Acinetobacter spp., Proteus, грибы. 2. Полимикробная этиология (почти у 40% пациентов).
3. Высокая антибактериальная полирезистентность штаммов ГП, рост удельного веса грибов (в ОРИТ они занимают 4-е место среди наиболее частых возбудителей). 4. Внутрибольничная специфичность и динамичность госпитальных штаммов.
      Этиология аспирационной пневмонии (АП). Возбудители – облигатные неклостридиозные анаэробы и грам– аэробы.
      Этиология пневмонии при тяжёлых дефектах иммунитета. Наряду с типичными микроорганизмами, могут быть Cytomegalovirus, Pneumocystis jiroveci (раннее – Pneumocystis carinii), патогенные грибы, Mycobacterium tuberculosis. Среди ВИЧ-инфицированных пневмоцистная пневмония выходит на 1-е место, за ней следует туберкулёзная.
      ПАТОГЕНЕЗ. В развитии пневмонии преимущественно действуют 4 механизма. 1. Аспирация содержимого ротоглотки. 2. Ингаляция аэрозоля с возбудителем болезни. 3. Гематогенная диссеминация микробов из внелёгочного очага (эндокардит 3-х створчатого клапана, септический тромбофлебит вен таза, интестиногенная транслокация). 4. Непосредственное распространение инфекции из соседних органов (абсцесс печени, медиастинит) или в результате проникающего ранения грудной клетки.
Основной путь инфицирования – аспирация содержимого ротоглотки. Перенесенная вирусная инфекция, переутомление, стресс, интоксикация – снижают фагоцитарную активность альвеолярных макрофагов и секрецию иммуноглобулинов, угнетают двигательную активность ресничек мерцательного эпителия бронхов, что нарушает элиминацию инфицированного секрета и этим предрасполагает к развитию воспалительного процесса. При остром воспалении пролиферативные реакции не выражены и быстро регрессируют после рассасывания экссудата, а затяжное течение воспаления сопровождается нарастанием пролиферации соединительной ткани. Т. о., после пневмонии лёгкое по структуре возвращается к нормальному состоянию, но затяжное течение приводит к пневмосклерозу.
Пневмосклероз – это 2 процесса: 1) образование новой соединительной ткани; 2) уплотнение соединительной ткани. Затяжному течению способствуют значительные количества фибрина, грубых очаговых изменений  (некрозы,  абсцессы,  бронхоэктазы,  инородные  тела), создающие условия для персистирования инфекции.
     ОРЗ часто предшествуют пневмонии, поэтому трудно чётко зафиксировать начало пневмонии. Однако, внезапное начало болезни без катара верхних дыхательных путей несколько упрощает диагностику, но в отдельных случаях требует дифференцировки от целого ряда инфекций и даже от хирургической патологии («острый живот» при крупозной пневмонии). При сборе анамнеза, следует обращать внимание на переохлаждение перед болезнью, курение и злоупотребление алкоголем, частые пневмонии в прошлом, тонзиллэктомию.
      ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. Проводя дифференциальный диагноз пневмоний, сначала выделяют болезни с поражением дыхательного тракта, затем решают вопрос: относится ли болезнь к первичной пневмонии, к другой инфекции с пневмонией, или пневмония наслоилась на текщую инфекцию – вторичная пневмония.
                                   1. Пневмонии как самостоятельные заболевания (первичные).
      Первичные пневмонии разделяют на крупозные, очаговые и интерстициальные. Пневмонии могут быть как не бактериальными, так и бактериально-вирусными. ■ Бактериальные пневмонии: пневмококковые, стрептококковые, стафилококковые, легионеллёзные, туберкулёзные, вызванные грам- микробами (синегнойная палочка, протей, эшерихии и др.). ■ Не бактериальные: орнитозные, микоплазменные, гистоплазмозные, пневмоцистные, криптоспоридиозные, цитомегаловирусные. ■ Первично асептические: химические, аллергические, аспирационные.
      Крупозная пневмококковая пневмония. Диагноз такой пневмонии обычно не труден. В то же время молниеносное начало болезни, кровохарканье, одышка, резкие боли в грудной клетке обуславливают необходимость дифференцировки крупозной пневмонии с инфарктом лёгкого (инфаркт-пневмония, тромбоэмболия ветвей лёгочной артерии). Подчеркнём, что при инфаркт-пневмонии в начале заболевания обычно отсутствуют лихорадка и симптомы интоксикации, а также имеется основное заболевание, осложняющееся тромбозом лёгочных сосудов (тромбофлебит нижних конечностей, бактериальный эндокардит, пороки сердца, сыпной тиф и болезнь Брилла и др.). Диагностику тромбоза мелких ветвей лёгочной артерии, не сопровождающегося воспалительным инфильтратом, облегчает сцинтиграфия лёгких.
Нередко при крупозной пневмонии, локализованной в нижних отделах лёгкого, в процесс вовлекается диафрагмальная плевра, при этом больные испытывают боли, иррадиирующие в брюшную полость и симулирующие картину острого живота. На фоне интоксикации при крупозной пневмонии нередко возникают нарушения сознания, делириозное состояние, особенно у злоупотребляющих алкоголем.
      Очаговую пневмококковую пневмонию следует дифференцировать с острым тра хеобронхитом, обострением хронического бронхита и бронхоэктатической болезнью. При исключении указанных заболеваний в стадии обострения уточнению диагноза существенно помогает анамнез. Намного труднее отличить очаговую пневмонию от ОРЗ.
Сегодня всё чаще встречается затяжное течение первичных пневмоний, особенно у лиц пожилого возраста. В таких случаях под маской очаговой пневмонии могут протекать параконкрозные пневмонии. Стойкое затяжное течение, отсутствие эффекта от антибиотиков, кровохарканье, повторные пневмонии той же локализации, значительное > СОЭ, анемия – показания для томографии и бронхоскопии для исключения опухолевого процесса. Очаговую пневмонию следует также отличать от инфильтративно-пневмонической формы туберкулёза, а крупозную пневмонию в верхней доле от казеозной пневмонии.
      Определение возбудителя важно как для этиотропной терапии, так и для профилактики. Неэффективность терапии пенициллином наводит на мысль об иной природе пневмонии.
      Стрептококковая пневмония. Гемолитический стрептококк сохраняет высокую чувствительность к пенициллинам. Стрептококковая пневмония может быть как первичной, так и осложнением другого заболевания (кори, гриппа). Осложнение экссудативным плевритом (у 50–70% больных) типично для стрептококковой пневмонии. Основы дифференциальной диагностики стрептококковой пневмонии – относительно тяжёлое течение, ранний экссудативный плеврит, лейкоцитоз, в мокроте много гемолитического стрептококка.
     Стафилококковая пневмония. Стафилококк может вызвать первичную пневмонию (редко), бронхогенную вторичную пневмонию (осложнение) и гематогенную пневмонию при стафилококковом сепсисе. Клинически стафилококковые пневмонии отличаются более тяжёлым течением, склонностью к гнойным осложнениям (абсцессы, эмпиема), наличием у больных выраженной одышки, цианоза. Особенно тяжело протекают эти пневмонии у детей, пожилых лиц и у пациентов, ослабленных другими болезными. При гематогенной пневмонии характерно множество небольших очагов пневмонической инфильтрации. Преобладают явления общего (септического) заболевания. Стафилококковые пневмонии плохо поддаются лечению не только антибиотиками пенициллинового ряда, но и другими антибиотиками.
      Эпидемиологические особенности, клиника, лабораторные и инструментальные исследования, а также лечение пневмоний, вызванных фридлендеровской или синегнойной палочками, эшерихией, протеем; пневмоний при орнитозе, микоплазмозе, гистоплазмозе, пневмоцистозе, криптоспоридиозе, цитомегаловирусной пневмонии и первично-асептической пневмонии обсуждаются отдельно.
                                       2. Пневмония как одна из форм инфекционного заболевания.
      Пневмонические формы воспалит. процесса могут наблюдаться при многих инфекциях: ■ актиномикоз; ■ аспергиллёз; ■ бруцеллёзная пневмония; ■ ку-лихорадка (риккетсиозная пневмония); ■ лептоспирозная пневмония; ■ мелиоидозная пневмония; ■ менингококковая пневмония; ■ нокардиоз лёгких; ■ оспа ветряная (ветряночная пневмония); ■ пневмонии сальмонеллёзные  (в т.ч. тифозные); ■ сап (лёгочная форма); ■ сибирская язва (лёгочная форма; ■ туляремия (лёгочная форма); ■ чума (лёгочная форма. Паразитарные эозинофильные инфильтраты в лёгких: ■ анкилостомидозные, ■ аскаридозные, ■ стронгилоидозные.
      При проведении дифференциального диагноза в этой группе заболеваний должны учитываться как клинические особенности самого поражения лёгких, так и внелёгочные проявления инфекционного процесса. Детально обсуждаются вопросы диагностики, лечения, а также профилактические и противоэпидемические возможности (при приведенных выше заболеваниях) в отдельных пособиях, учебниках и руководствах.
Остановимся лишь на некоторых (наиболее актуальных) нозологических формах.
      Бруцеллёзная пневмония. Специфическое поражение лёгких отмечается при остром бруцеллёзе, реже – при его септико-метастатической форме. Наслоение вторичной инфекции при бруцеллёзе практически не встречается. В связи с этим, появление симптомов поражения лёгких у больного острым бруцеллёзом свидетельствует о развитии специфической бруцеллёзной пневмонии. Чаще она развивается при воздушно-пылевом инфицировании.
Клинически бруцеллёзная пневмония отличается длительностью течения, когда 2–3 недели не выявляется особой динамики физикальных и Rg данных, а антибиотикотерапия не даёт быстрого эффекта. В крови – лейкопения, нейтропения, относительный лимфоцитоз, СОЭ N. Постепенно признаки пневмонии исчезают без каких-либо остаточных явлений. Абсцедирование для бруцеллёзных пневмоний не характерно. При хронических метастатических формах бруцеллёза пневмонии обычно не наблюдаются. Диагноз бруцеллёзной пневмонии подтверждается наиболее доступной в любом стационаре внутрикожной пробой с бруцеллином (проба Бюрне), она становится положительной с конца 1-й нед. болезни. Из серологических реакций наиболее распространены реакция Райта и РСК с бруцеллёзным антигеном.
          Прочие пневмонии группы 2 (риккетсиозная, менингококковая, туляремийная и другие) рассматриваются отдельно.
                                  3. Пневмонии как осложнения инфекций (вторичные).
      Пневмонии осложняют многие болезни, но при некоторых инфекциях они наблюдаются особенно часто: ■ ботулизм; ■ аденовирусные болезни и ОРЗ;  ■ коклюш и паракоклюш; ■ кокцидиоидомикоз; ■ корь; ■ cепсиc; ■ сыпной тиф и болезнь Брилла; ■ тифопаратифозные болезни. Пневмонии, которые рассматриваются как осложнения, обусловлены не возбудителем основного заболевания, а наслоившейся микрофлорой – патогенными или условно-патогенными микробами (УПФ). Вторичная микрофлора, вызывающая осложнение, при многих инфекционных болезнях является однотипной. Именно этим объясняется сходство клиники таких пневмоний. Различия лишь в симптоматике основного заболевания.
Диагностические ошибки обычно состоят в том, что болезнь воспринимают только как пневмонию, просматривая основное заболевание. Нередко это происходит в период реконвалесценции, когда признаки основного заболевания уже почти исчезли и на первый план выступает симптоматика пневмонии. В других же случаях своевременно диагностируется основное заболевание и не выявляется пневмония, осложняющая установленную болезнь.
Наиболее часто пневмония развивается как осложнение различных ОРЗ (грипп, аденовирусные и РС-вирусные заболевания, микоплазмоз, парагрипп и др.). При РС-вирусных заболеваниях пневмония выявляется у 20–25% больных, при аденовирусной инфекции и не дифференцированных ОРЗ – в 2–5% случаев. При гриппе частота пневмоний зависит от антигенного варианта вируса гриппа и колеблется от 3-х до 10% среди всех заболевших. Чаще пневмония появляется при циркуляции новых антигенных вариантов вируса гриппа А.
      Пневмонии, осложняющие ОРЗ, обычно развиваются не в первые дни болезни, а на 4–5-й дни от начала заболевания. К этому времени лихорадка и воспаление слизистой оболочки ВДП нередко стихают. Присоединение пневмонии сопровождается 2-й волной лихорадки, иногда более выраженной, чем в начальном периоде ОРЗ; при этом усиливаются признаки общей интоксикации и появляются характерные симптомы воспаления лёгких. Кроме того, не обостряется воспаление верхних дыхательных путей. В таких случаях часто диагностируют только пневмонию, а в анамнезе указывают о перенесённом ОРЗ, т. е. как бы разрывают эти 2 заболевания. Фактически пневмония является осложнением ОРЗ и возникает она в результате изменений, связанных с респираторным заболеванием (снижение иммунитета, нарушение дренажной функции бронхов, воспаление слизистой бронхов и др.).
В диагностике пневмоний, осложняющих ОРЗ, важным является их своевременное выявление. В диагностически трудных случаях информативны следующие данные: лихорадка затягивается до 5 дней и более, температура тела достигает 39°С и выше, появляются или усиливаются признаки бронхита, в крови нарастает нейтрофильный лейкоцитоз и повышается СОЭ. При внимательном обследовании больного обнаруживаются физикальные признаки пневмонии (очаговой или сегментарной). Решающее значение имеют Rg данные.
      При тяжёлом гриппе поражение лёгких в 1-е сутки болезни не является пневмонией (иногда говорят о геморрагической пневмонии). Отмечается геморрагическое поражение лёгких, как частное проявление геморрагического синдрома (синдрома ДВС), при котором быстро развивается отёк лёгких, но нет признаков воспаления. Т. к. эта гриппозная пневмопатия нередко заканчивается гибелью больного, необходима неотложная интенсивная терапия. Ранняя диагностика геморрагического отёка лёгких и пневмонии имеет большое практическое значение.
Клиническая симптоматика пневмоний, осложняющих разные по этиологии ОРЗ, очень сходна. Это объясняется однотипностью этиологии вторичной инфекции, среди которой первое место часто занимает пневмококк. Поэтому при таких вторичных пневмониях терапевтическая тактика не различается. На практике важно выявить у больного ОРЗ и начать лечение, даже если остаётся нерасшифрованной этиология основного заболевания.
     Ботулизм часто осложняется пневмонией. Парезы и параличи мышц глотки и гортани, поражение дыхательных мышц, нередкая необходимость искусственной вентиляции лёгких – приводят к развитию аспирационной пневмонии. Помимо обычных возбудителей пневмоний (пневмококк и др.), её этиологию часто определяют грамотрицательные палочки и анаэробная микрофлора, что требует целенаправленной и более тщательной лабораторной расшифровки этиологии пневмоний и определения антибиотикограммы возбудителей. По мнению ряда специалистов пневмония является самым частым осложнением ботулизма и её появлению способствуют: ■ снижение иммунитета на фоне ботулинической интоксикации; ■ возможность аспирации слюны, рвотных масс и пищи вследствие парезов и параличей глотки, надгортанника и языка; ■ склонность к образованию ателектазов в лёгких в результате парезов дыхательных мышц; ■ подавление кашлевого толчка и аспирации.
      Специфическое поражение лёгких при пищевом ботулизме практически не встречается, поэтому при ботулизме всякую пневмонию следует рассматривать как осложнение. Ботулизм характеризуется своеобразной и чётко очерченной клинической симптоматикой, которая совсем не совпадает с проявлениями пневмонии, поэтому у больного ботулизмом важно лишь своевременно выявить пневмонию и внести коррективы в комплексную терапию.
                                                Другие вторичные пневмонии рассматриваются отдельно.
       ДИАГНОСТИКА ПНЕВМОНИЙ – совокупность анамнестических и клинико-лабораторных данных, подтверждённых микробиологическими, рентгенологическими и другими исследованиями.
                                                         I. Клинические симптомы.
     Жалобы: повышение температуры, кашель, отделение мокроты, боли в груди при ды-хании и кашле, одышка, озноб, а также резкая слабость, утомляемость, потливость, ночные поты. Могут быть насморк, боли в мышцах и суставах, боли в животе и другие, не типичные для пневмоний, явления. Данные анамнеза (особенно эпидемиологические) играют важную роль в диагностике пневмонии. Частота пневмонии пропорциональна возрасту: у молодых – 1–11 на 1000 чел, в пожилом возрасте – 25–44. Такую же закономерность имеет и летальность от пневмонии: у молодых – 1–3%, у пожилых – до 15–40%. Кроме возраста на прогноз заболевания большое значение оказывают сопутствующие заболевания, алкоголизм и наркомания. Осмотр больного может выявить отставание половины грудной клетки, тахипноэ.
Специфические физикальные признаки: А) признаки консолидации лёгких: притупление перкуторного звука над лёгкими, усиление голосового дрожания, жёсткое бронхиальное дыхание. Б) признаки внутриальвеолярной секреции: мелкопузырчатые влажные хрипы; крепитация и/или шум трения плевры при аускультации.
В диагностике пневмоний первое место как для врача, так и больного занимает синдром интоксикации. Второе – синдром уплотнения лёгочной ткани, которому часто сопутствуют другие признаки поражения дыхательной системы.
                                                    II. Рентгенологические признаки.
а) пневмоническая инфильтрация лёгочной ткани, захватывающая один или несколько сегментов, долю, а порой и несколько долей, является верифицирующим признаком пневмонии (могут быть признаки абсцедирования).
б) плевральный выпот;
в) полости деструкции: ■ очаг уплотнения лёгочной ткани с участком просветления (крупный одиночный абсцесс – Klebsiella pneumoniae); ■ воздушная полость с горизонтальным уровнем жидкости (при сообщении полости абсцесса с бронхом); ■ неоднородная инфильтрация с участками просветления (несколько небольших абсцессов – S. aureus).
                                           III. Некоторые специальные исследования
                                                 
​(излагаются в отдельных пособиях).
Бронхоскопия. Компьютерная томография (КТ) лёгких. Исследование функции внешнего дыхания (Выявление рестриктивных и обструктивных нарушений вентиляции лёгких. Можно обнаружить «скрытый» бронхоспазм, выявляемый назначением бронхолитиков.).
                                          IV. Лабораторные исследования (основные).
      1. Клинический анализ крови. Как правило, отмечается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ, возможна лейкопения. На высоте лихорадки возможно изменение биохимических показателей (+ С-реактивный белок, + фибриноген, + сиаловые кислоты,  > активность трансаминаз и др.).
      2. Микробиологическая диагностика (стационарно): а) исследование мокроты (количественное), б) выделение гемокультуры (возможно при бактериемии и при заборе крови до начала химио/антибиотикотерапии).
      3. Серологические исследования – обнаружение антител к внутриклеточным возбудителям.  При оценке типов специфических антител доказательно 4-х кратное увеличение титров антител в парных сыворотках, взятых с интервалом 10–14 дней, то есть этиологический диагноз чаще устанавливается ретроспективно;
      4. Обнаружение специфического антигена возбудителя в моче и крови методом ИФА (выявление антигенемии – самый точный метод ранней этиологической диагностики).
      5. Исследование плевральной жидкости (при экссудативном плеврите).
.     Даже после полного серологического, вирусологического и паразитологического исследований, с учётом всех известных возбудителей пневмоний, у части больных расшифровать их этиологию не удаётся. Необходимо помнить, что пневмония не дифференцированная  – лишь вынужденный синдромальный диагноз. В каждом случае следует стремиться установить этиологию пневмонии, что очень важно для терапии.
                                                                 ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА:
      Если заболевание относится к группе пневмоний и нет возможности установления его этиологии, то диагноз формулируется ориентировочно: “очаговая пневмония в правой доле, пневмококковая (?), средней тяжести, фаза разгара”.
      Для точной диагностики пневмонии указываются следующие параметры: а) нозологич. форма с указанием этиологии (верифицированная, ориентировочная); б) локализация и распространённость воспаления (сегмент, доля; поражение одно/двухстороннее); в) степень тяжести; г) осложнения; д) фаза (разгар, разрешение, реконвалесценция); е) характер течения.
                                          Диагностический минимум исследований в поликлинике:
                                                                           ■ общий анализ крови;
                                                  ■ Rg-графия органов грудной клетки в 2-х проекциях.
      Заметим, что микробиологическое исследование мокроты не оказывает существенного влияния на выбор АБ препарата.
                                                                  ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ ВП
                                                                    (конкретные показатели приводятся отдельно).
      1. Данные физикального обследования. 2. Лабораторные и рентгенологические данные:
      3. Невозможность адекватного ухода и выполнения назначений врача на дому.
      4. Стационарное лечение желательно и в следующих случаях: ■ возраст более 60 лет; ■ сопутствующие заболевания; ■ неэффективность стартовой терапии; ■ предпочтения больного и членов его семьи; ■ легионеллёз.
                                                                                     ЛЕЧЕНИЕ.
Амбулаторное лечение ВП обусловлено не только экономическими преимуществами такого лечения, но и возможностью оказания адекватной медицинской помощи на дому. Обязательная госпитализация лиц с ВП утратила своё значение.
                                                                     АНТИБИОТИКИ ПРИ ВП.
      Диагноз «пневмония» предполагает обязательное и немедленное назначение антибиотика / антибиотиков. Выбор антибиотика определяется чувствительностью возбудителя пневмонии. Основные возбудители ВП: Chl. pneumoniae, Str. pneumoniae, H. influenzae, Mycoplasma pneumoniae. АБ выбора – цефалоспорины III–IV поколений.
      Str. pneumoniae чувствителен к бета-лактамам, макролидам, последним фторхинолонам.
      Chl. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp. чувствительны к макролидам, тетрациклинам, фторхинолонам.
      Staph. aureus чувствителен к бета-лактамным АБ, ципрафлоксацину, линезолиду, гликопептидам;
      Enterobacteriaceae – к фторхинолонам, аминогликозидам, цефепиму, карбапенемам.
В связи с тем, что диагноз «пневмония» – основание для немедленной антибиотикотерапии при неизвестном возбудителе, терапия подбирается эмпирически с учётом знания этиологической структуры современных ВП. Учитываются сведения и о распространенности устойчивых к лекарствам штаммов основных возбудителей с ориентировкой на клинику и Rg  особенности заболевания (идеальна точная этиологическая диагностика).
                                             Антибиотики, которые не рекомендуются при лечении ВП:
- ко-тримоксазол; - гентамицин; - «ранние» фторхинолоны; - ампициллин в таблетках; - тетрациклин; - ампиокс; - ЦС I поколения пероральные (цефалексин); - ЦС III поколения пероральные (цефтибутен).
      При выборе антибиотика следует ориентироваться на тяжесть пневмонии; возраст больного; наличие сопутствующих болезней, влияющих на этиологию и прогноз ВП: ХСН, ХОБЛ, сахарный диабет, цирроз печени, алкоголизм, наркомания; и придерживаться рекомендаций врачей (А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, Л С. Страчунский и сотр., 2006 и др.).
                                       Сегодня широко применяется ступенчатая схема антибиотикотерапии:
1. При клиническом эффекте переходят с парентерального на пероральный способ введения (чаще через 2–3 дня).
2. Оптимально применение одного антибиотика в 2-х лекарственных формах (парентеральной и таблетированной):
                        Начальная оценка эффективности АБ-терапии проводятся через 48–72 ч от начала лечения.
      Помимо физикального исследования, показаны: ■ общий анализ крови на 3-й день и после окончания АБ-терапии; ■ биохимический анализ крови через 1 нед.; ■ Rg-графия грудной клетки через 3 нед. от начала лечения (или раньше для дифференциальной диагностики).
      Критерии эффективности АБ-терапии: ■ температура тела < 37,5°С; ■ отсутствие интоксикации; ■ отсутствие ДН (ЧДД < 20); ■ отсутствие гнойной мокроты; ■ кол-во лейкоцитов в крови < 10х109/л, нейтрофилов < 80%, юных < 6%; ■ нет отрицательной динамики на Rg-грамме. Продолжительность АБ-терапии: 7–10–14–21 день и зависит от болезни.
                                                         Показания для смены антибиотика:
■ клиническая неэффективность терапии за 48–72 часа применения (лихорадка, интоксикация, ДН); ■ развитие побочных эффектов антибиотика (аллергия, мембранозный колит); ■ применение препаратов с кумулятивной активностью, длительность лечения которыми не должна превышать 7–10 суток (аминогликозиды).
                                      Ситуации, когда продолжение АБ-терапии не показано:
■ субфебрилитет (t°– 37–37,5°С) без других признаков бактериального воспаления;
■ сухой кашель, выделение негнойной мокроты (могут сохраняться до 2–3 мес.);
■ хрипы при аускультации (возможны до 10–14 дней);
■ нарушения СОЭ (нормализация через 3–4 недели);
■ вегетативная дисфункция: слабость, потливость;
■ запаздывает Rg динамика (по сравнению с клиникой).
      При пневмонии не доказана эффективность традиционных для России витаминов, биостимуляторов, антигистаминных препаратов. Назначение нистатина сомнительно, так как у него низкая биодоступность и нет системного действия.
      Комплексная терапия пневмонии, помимо этиотропных препаратов, включает соответствующие режим, лечебное питание, патогенетические воздействия (витаминотерапия, дезинтоксикационные средства, отхаркивающие препараты, бронхолитики и др.), лечебную гимнастику, физиотерапевтические процедуры и, при необходимости, иммуномодуляторы, аппаратурные воздействия и даже хирургические вмешательства.
      ОДН (острая дыхательная недостаточность) – осложнение пневмонии различной этиологии (обсуждается отдельно), когда требуется неотложная медицинская помощь (включая срочное искусственное дыхание, наряду с продолжением комплексного лечения).
      Следует отметить, что после лечения больных пневмонией в стационаре или на дому, большинство реконвалесцентов подлежат реабилитиции, а это отдельная задача, включающая массу проблем и методов их решения.
                                                              +     +      +

На экзамене: "интересные" (познавательные) ответы студентов.

Студент у преподавателя (сдаёт зкзамен по инфекционным болезням).
      Экзаменатор: На каком основании Вы поставили больному диагноз
                              "Острая дизентерия"?
      Студент: Такой диагноз я установил потому, что пациент волевыми
                      усилиями сдерживался от посещения туалета, несмотря на
                      частые позывы на дефекацию. Кроме того, он работает
                      охранником и не имеет права оставлять свой пост.
      Экзаменатор: Ответ неправильный. Почему?
  PS. У больного дизентерией (шигеллёзом) позывы на дефекацию
         неудержимые и попытки их сдерживания безуспешны.

ЛИХОРАДКА ДЕНГЕ (DENGUE).

Синонимы лихорадки денге: dandy-fever, breakbone fever (англ.), dengue-ber (нем.) denguero (итал.), костоломная лихорадка, суставная лихорадка, лихорадка жирафов, пятидневная лихорадка, финиковая болезнь.
В связи с регистрацией заболеваний лихорадкой денге у российских туристов, находившихся летом 2013 г в Таиланде, следует напомнить основные симптомы и меры профилактики этой, нередко смертельной, болезни. К примеру одно из сообщений 1.07.2013 г:, пострадавшего в Таиланде туриста: «…кости заныли как при грипе (полная ж..а вообще). Подумалось что…»
     Лихорадка денге – острое трансмиccивное зоонозное вирусное заболевание распространенное в тропиках, передаваемое комарами Аеdes, протекающее с лихорадкой, интоксикацией, болями в мышцах и суставах, кожными высыпаниями, увеличением лимфоузлов и лейкопенией. Болезнь чаще наблюдается в лихорадочной доброкачественной форме, реже – в форме геморрагической лихорадки.

  Первую вспышку денге зарегистрировали в 1635 г. в Карибском бассейне; в последующие 3 столетия заболевание наблюдали в странах Южной Европы, Северной Африки, в Карибском бассейне, на территории Северной Америки, западном побережье Австралии и во многих районах Азии. Термин «геморрагическая лихорадка денге» впервые использован при описании заболеваний у жителей Филиппин в 1953 г.
ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Возбудители лихорадки денге – вирусы денге типов 1, 2, 3 и 4 из семейства Togaviridae, рода Flavivirus (арбовирусы группы В). Они содержат РНК и имеют двухслойную липидную оболочку. Размеры вириона 40–45 нм в диаметре. Вирус инактивируется протеолитическими ферментами, при нагревании выше 60°С, а также под влиянием ультрафиолетового облучения. В сыворотке крови больных вирус сохраняется при комнатной температуре до 2 мес, а в высушенной среде – до 5 лет.
Источник инфекции – больной человек, реже обезьяны и летучие мыши.
Основной переносчик вируса – комар Аеdes aegypti (у обезьян – Aedes аlbopictus). Комар становится заразным через 8–12 дней после питания кровью больного человека и остается инфицированным до 3 мес и более. Вирус способен развиваться в теле комара лишь при температуре среды не ниже 22°С. В связи с этим денге распространена в тропических и субтропических районах (от 42° северной до 40° южной широты). Денге встречается в странах Южной и Юго-Восточной Азии, Океании, Африки, бассейна Карибского моря. Заболевают преимущественно дети, а также вновь прибывшие в эндемичный район лица.
Городские эпидемии геморрагической лихорадки денге протекают по взрывному типу, охватывая за короткий срок большой контингент людей. Центр сосредоточения вируса в городах – школы и больницы. Из крупных городов вирус лихорадки денге может быть завезен в сельскую местность в результате миграции населения.
Эпидемии денге встречаются в сезон муссонов (с мая по октябрь). Заболевают преимущественно дети до 14 лет.
В последние 15–17 лет отмечено заметное повышение заболеваемости лихорадкой денге в различных регионах. В эти годы значительные вспышки денге наблюдались в КНР, Вьетнаме, Индонезии, Таиланде и на Кубе.
РАЗВИТИЕ БОЛЕЗНИ. Вирус проникает в организм человека через кожу при укусе зараженного комара. На месте ворот инфекции через 3–5 дней возникает ограниченное воспаление, где происходит размножение и накопление вируса. В последние 12 часов инкубационного периода вирус проникает в кровь. Вирусемия продолжается до 3–5-го дня лихорадочного периода. Денге может протекать в классической и геморрагической формах. Строгой зависимости между типом вируса и клинической картиной не отмечено. При первичной инфекции любым типом вируса возникает классическая доброкачественная форма денге. Вновь пребывающие в эндемический очаг заболевают только классической формой денге.
     Геморрагическая форма денге развивается лишь у местных жителей. При этой форме поражаются преимущественно мелкие сосуды, выявляются набухание эндотелия, периваскулярный отек и инфильтрация мононуклеарами. Повышение сосудистой проницаемости приводит к нарушению объема плазмы (до 20%), аноксии тканей, метаболическому ацидозу. Если этот процесс не нормализуется, то развиваются гипоксия тканей, метаболический ацидоз и смерть. С поражением сосудов и нарушением агрегатного состояния крови связано развитие распространенных геморрагических явлений. В более тяжелых случаях возникают множественные кровоизлияния в эндо- и перикарде, плевре, брюшине, слизистой оболочке желудка и кишечника, в головном мозге. Большую опасность представляют кровотечения, особенно желудочно-кишечные.
     Вирус денге оказывает и токсическое действие, с этим связаны дегенеративные изменения в печени, почках, миокарде.
     После перенесенного заболевания формируется иммунитет, который длится около 2 лет, но он типоспецифичен, поэтому возможны повторные заболевания в тот же сезон (через 2–3 мес) за счёт заражения другим типом вируса.
     СИМПТОМЫ И ТЕЧЕНИЕ. Инкубационный период – от 3 до 15 дней (чаще 5–7 дней). Болезнь обычно начинается внезапно. Лишь у отдельных больных за 6–10 час отмечаются нерезко выраженные продромальные явления в виде разбитости и головной боли. Обычно среди полного здоровья появляются озноб, боли в спине, крестце, позвоночнике, суставах (особенно коленных). Лихорадка наблюдается у всех больных, температура тела быстро повышается до 39–40°С. Отмечаются резкая адинамия, анорексия, тошнота, головокружение, бессонница; у большинства больных – гиперемия и пастозность лица, инъекция сосудов склер, гиперемия зева.
     ■ Классическая доброкачественная форма лихорадки денге (МКБ-10, класс 1, А90) протекает благоприятно. Инкубационный период длится 5–8 дней. Первые симптомы болезни – лихорадка, головная боль, ретроорбитальные боли. В дальнейшем присоединяются боли в спине, мышцах, суставах. Выраженые артралгия, миалгия и ригидность мышц затрудняют передвижение больных. Характерно увеличение лимфатических узлов. В периферической крови – лейкопения и относительный лимфоцитоз.
     К концу 3-х суток температура тела критически падает. Ремиссия длится 1–3 дня, затем температура тела снова повышается и появляются основные симптомы болезни. Спустя 2–3 дня температура тела снижается. Температурная реакция часто имеет двухволновой характер с 1–3-дневной апирексией. Общая длительность лихорадки 2–9 дней.
     Характерный симптом – экзантема. На 3–4-й день в области грудной клетки может появиться пятнисто-папулёзная или мелкоточечная сыпь, которая исчезает через 48–72 час. Иногда она может появиться во время первой лихорадочной волны, но чаще при втором повышении температуры тела, а иногда в периоде апирексии после второй волны, на 6–7-й день болезни. Однако, у многих больных денге может протекать и без сыпи.
     Экзантема отличается полиморфизмом. Чаще она пятнисто-папулезная (кореподобная), но может быть петехиальной, скарлатиноподобной, уртикарной. Сыпь обильная, зудящая; сначала появляется на туловище, затем распространяется на конечности. Элементы сыпи сохраняются 3–7 дней, могут оставлять после себя шелушение и пигментацию.
     Геморрагические симптомы наблюдаются редко (у 1–2% больных), они выражены слабо и не отвечают критериям ВОЗ для диагностики геморрагической лихорадки денге. Эти случаи следует рассматривать как лихорадку денге с геморрагическим синдромом, но не как геморрагическую лихорадку денге.
     В периоде реконвалесценции длительно (до 4–8 нед) остаются астения, слабость, снижение аппетита, бессонница, мышечные и суставные боли.
    ■ Геморрагическая форма лихорадки денге (МКБ-10, класс 1, А91 – филиппинская, таиландская, сингапурская геморрагические лихорадки) протекает тяжело, отличается наличием петехий, кровотечений и нередким развитием шока. Геморрагическая форма денге наблюдается только среди коренных жителей Юго-Восточной Азии. Европейцы болеют лишь классической формой денге.
     Болезнь начинается внезапно, начальный период характеризуется повышением температуры тела, кашлем, анорексией, тошнотой, рвотой, болями в животе, иногда сильными. Начальный период – 2–4 дня. Миалгии, артралгии и боли в костях, в отличие от классической формы денге, возникают редко. При обследовании отмечается повышение температуры тела до 39–40°С и выше, слизистая оболочка миндалин и задней стенки глотки гиперемированы, пальпируются увеличенные печень и лимфатические узлы. В период разгара состояние больного быстро ухудшается, нарастает слабость. Для оценки тяжести процесса ВОЗ предложено выделять 4 степени геморрагической лихорадки денге: I степень. Лихорадка, симптомы общей интоксикации, кровоизлияния в локтевом сгибе при наложении манжетки или жгута ("симптом жгута"), в крови – тромбоцитопения и сгущение крови. II степень. Имеются все проявления, характерные для  I степени + спонтанные кровотечения (внутрикожные, из десен, желудочно-кишечные), при исследовании крови – более выраженные гемоконцентрация и тромбоцитопения. III степень. См.  II степень + циркуляторная недостаточность, возбуждение. Лабораторно: гемоконцентрация и тромбоцитопения. IV степень. См. III степень + глубокий шок (АД = 0). Лабораторно – гемоконцентрация и тромбоцитопения.
          Степени III и IV характеризуются как шоковый синдром денге. При обследовании больного в период разгара болезни отмечается беспокойство, конечности у него холодные и липкие, туловище теплое. Отмечается бледность лица, цианоз губ, у половины больных выявляются петехии, локализующиеся чаще на лбу и на дистальных участках конечностей. Реже появляется пятнистая или пятнисто-папулёзная экзантема. Снижается АД, уменьшаются пульсовое давление, появляются тахикардия, цианоз конечностей и патологические рефлексы. Смерть чаще наступает на 4–5-й день болезни. Кровавая рвота, кома или шок – прогностически неблагоприятные признаки. Распространенный цианоз и судороги представляют собой терминальные проявления болезни. Больные, пережившие критический период болезни (период разгара), быстро начинают поправляться.
     Рецидивов болезни не бывает. Летальность при этой форме лихорадки денге достигает 5% и больше.
              ОСЛОЖНЕНИЯ – энцефалит, менингит, психоз, полиневрит, пневмония, паротит, шок.
ДИАГНОСТИКА. В первую очередь учитываются эпидемиологические данные (пребывание в эндемичной местности и уровень заболеваемости, сходные заболевания у окружающих лиц и др.). Клиническая диагностика в период эпидемич. вспышек не представляет трудностей и основывается на характерных клинических проявлениях болезни (двухволновая лихорадка, экзантема, миалгии, артралгии, лимфаденопатия).
     Диагностика геморрагической лихорадки денге основывается на критериях, разработанных ВОЗ: ■ острое начало; ■ стойкая и высокая лихорадка (от 2 до 5–7 дней); ■ геморрагические явления (положительные проба жгута и любой из критериев: петехии, пурпура, экхимозы, носовые кровотечения, кровотечения из десен, кровавая рвота, мелена); ■ увеличение печени; ■ тромбоцитопения не более 100x10·9/л; ■ сгущение крови, связанное с потерей плазмы; ■ повышение гематокрита на 20% и >; ■ развитие шока (±). Наличие 2-х–3-х из выше перечисленных критериев считается достаточным (в сочетании с тромбоцитопенией и сгущением крови) для постановки клинического диагноза лихорадки денге, геморрагической формы.
     Критерии диагностики шока при лихорадке денге – быстрый и слабый пульс с уменьшением пульсового давления (не более 20 мм рт. ст.), гипотензия, холодная и липкая кожа, беспокойство. В классификации ВОЗ шок включает 4 степени тяжести (как и выше, при оценке тяжести геморрагической денге).
     Дифференциальный диагноз. Для доброкачественной формы денге характерна двухволновая лихорадка. Лихорадку денге следует отличать от малярии, лихорадки чикунгунья, паппатачи, желтой лихорадки, других геморрагических лихорадок, инфекционно-токсического шока при сепсисе, менингококкемии и других бактериальных заболеваниях.
     Лёгкие формы геморрагической формы денге дифференцируют в первую очередь от тяжелых форм гриппа, кори и доброкачественной формы денге. Важный патогномоничный признак геморрагической формы денге – тромбоцитопения и нарастание гематокрита. Сложна клиническая дифференцировка геморрагической формы денге и геморрагической лихорадки чикунгунья. Диагноз может быть поставлен только на основании результатов вирусологического исследования.
     С тяжелым течением геморрагической формы денге весьма сходен шок при менингококкемии. Решающими при денге  являются тромбоцитопения и сгущение крови.
     ЛАБОРАТОРНВЯ ДИАГНОСТИКА. Диагноз подтверждается выделением вируса из крови (в первые 2–3 дня болезни), а также по нарастанию титра антител в парных сыворотках (РСК, РТГА, реакция нейтрализации).
    ЛЕЧЕНИЕ. Лица с доброкачественной формой лихорадки денге нуждаются лишь в амбулаторной симптоматической терапии. При геморрагической форме денге без шока показана активная борьба с обезвоживанием путём назначения обильного питья фруктовых соков или солевых растворов. В лихорадочной фазе могут возникать конвульсии, поэтому рекомендуются жаропонижающие.  Салицилаты могут провоцировать кровотечение и усиливать ацидоз!
     Основная задача врача в период завершения лихорадочной фазы болезни – выявление первых симптомов надвигающегося шока. С 3-го дня нормальной температуры необходимо каждые 24 ч определять показатель гематокрита, т. к. изменения концентрации крови предшествуют снижению АД и увеличению частоты пульса.
Признаки сгущения крови и обильная рвота (опасность обезвоживания или ацидоза) – показания к госпитализации в ОРИТ стационара и экстренному парентеральному введению жидкости по рекомендованной схеме (в первый день: 220–88 мл/кг/сут при массе тела 7–18 кг). В состав жидкости входят изотонический раствор NaCl (1/2–1/3 объема) и 5% раствор глюкозы (1/2–2/3 объема) или другие, аппробированные на практике, ингредиенты. Для борьбы с ацидозом в состав смеси добавляют 4 г гидрокарбоната натрия на 1 л раствора в сутки (по 100 мл/кг массы тела).
     По показаниям проводится экстренная противошоковая терапия, замещение потери крови (нативная плазма или её заменители) при транспортировке в стационар и в ОРИТ´е. Обычно при правильной и интенсивной терапии симптомы шока исчезают в течение 48—72 ч. Однако, даже на фоне улучшающегося самочувствия и уменьшения показателя гематокрита показано введение солевых растворов для поддержания на нормальном уровне объёма циркулирующей крови.
     Для лучшей организации противошоковой терапии денге в больнице или госпитале в период эпидемии активизируют круглосуточную работу ОРИТ.
     Прогноз благоприятный при классической доброкачественной денге и серьезный при геморрагической форме лихорадки денге. Развитие шока, кишечных кровотечений и гематурии служит признаком неблагоприятного исхода. Летальность при геморрагической форме денге достигает 30—50%. Хороший прогностический признак – появление аппетита и высокий уровень специфических антител в сыворотке крови.
     Профилактика. Средств вакцинации от лихорадки денге в настоящее время нет, поэтому её профилактика сводятся к индивидуальным мерам защиты от нападения комаров.
                                                                                +   +   +
                                                                                      







   

ГРИПП И ДРУГИЕ ОРВИ.

      ГРИПП (la grippe - фр.) – острое респираторное вирусное заболевание, протекающее с кратковременной и выраженной лихорадкой, общей интоксикацией, поражением верхних дыхательных путей (особенно трахеи) и склонное к эпидемическому распространению.
      ОРВИ – группа заболеваний с аэрогенным механизмом передачи, характеризующихся поражением различных отделов верхних дыхательных путей. Кроме гриппа, к ОРВИ относятся парагрипп, риновирусная инфекция, аденовирусная инфекция, РC-инфекция. Все указанные вирусы содержат РНК, за исключением аденовирусов (ДНК).
      С появлением эпидемий гриппа возникает ■ социальные (много «больничных листов») и ■ медицинские проблемы (неуправляемая, непредсказуемая инфекция), а также проблемы, связанные с ■ активацией хронических болезней и увеличением смертности от них.
      ЭТИОЛОГИЯ. Вирусная этиология гриппа достоверно установлена в 1933 году в Англии (Smith, Andrews, Laidlaw). В России вирусы гриппа выделены в 1936 – 1937 г.г. в Ленинграде А. А. Смородинцевым и Л. А. Зильбером (вирус А). В последующем был открыт вирус В, а затем и вирус С. Вирусы содержат РНК, входят в семейство Ortomyxoviridae. В состав внешней оболочки вируса гриппа входят: ■ гемагглютинин (агглютинирует эритроциты кур, морских свинок и др.) и ■ нейраминидаза (фермент для проникновения вируса в клетку). По их сочетанию для человека имеют значение 5 родов Н у А: Н0, H1, H2, H3, H5 с подтипами N1, N2. У гриппа B изменчивость только по Н, у С –  не известна.
С РНК ассоциирован S-антиген (soluble – растворимый) – белок, обладающий стабильностью и определяющий 3 серотипа вируса (А, B, C). Наибольшая изменчивость у вируса А из-за неоднородности гемагглютинина (H) и нейраминидазы (N), определяющих типо- и штаммоспецифичность.
      Вирусы гриппа – истинные внутриклеточные паразиты цитоплазмы; во внешней среде они мало устойчивы (несколько часов при комнатной температуре); моментально гибнут при 100°С; сразу же погибают от действия дезинфектантов. Культивируют вирусы на куриных эмбрионах. “Законсервированные” серотипы проявляются через 20 – 30 лет.
      Как и вирус гриппа, другие возбудители ОРВИ также содержат РНК, кроме аденовирусов (содержат ДНК). Вирусы парагриппа и РС-инфекции – парамиксовирусы, а риновирусы входят в семейство пикорнавирусов. Для этих вирусов не характерна изменчивость. ДНК содержащие аденовирусы разнообразны по антигенной структуре, что влияет на клинические проявления аденовирусной инфекции.
      ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Источник инфекции – человек, особенно в первые 3 дня болезни, независимо от клинической формы инфекции, а риновирусами заражаются не только от больных, но и от вирусоносителей. Механизм передачи – аэрогенный, который реализуется воздушно–капельным (аэрозольным) путём; иногда через предметы обихода (посуда, полотенца). Способность контактной передачи вируса медперсоналом стационаров, отличает РС-инфекцию. Аденовирусной инфекцией можно заразиться и алиментарным путём. Восприимчивость всеобщая. Сезонность – при гриппе осенне-зимняя, при гриппе А нередки эпидемические вспышки. Вирус В даёт редкие и менее распространённые эпидемии, чем вирус А. Вирус С обуславливает спорадические заболевания. Ограниченные очаги аденовирусных заболеваний наблюдаются в любое время года. Парагрипп – инфекция летне-осеннего времени, а риновирусные заболевания чаще всего возникают весной и осенью. РС-инфекции присуща осенне-зимне-весенняя сезонность с длительным течением болезни (до 2–3 месяцев).
      ПАТОГЕНЕЗ. Вирусы гриппа и других ОРВИ эпителиотропны к дыхательным путям, особенно к респираторному эпителию верхних дыхательных путей. Кроме того, вирус гриппа нейро- и эндотелиотропен. Вирусемия характерна для гриппа и аденовирусной инфекции и возможна при респираторно-ситициальной (РС) инфекции, что может привести к полиорганным поражениям. При аденовирусной инфекции в патологический процесс вовлекается лимфоидная ткань ротоглотки и регионарные лимфоузлы, часто увеличиваются размеры печени и селезёнки. РС вирусы вызывают воспаление верхних и нижних дыхательных путей, а также поражают лёгкие. Поражение респираторного эпителия дыхательных путей гистологически выражается в его дистрофии (в основном призматических клеток) с последующей десквамацией и некрозом. При этом одновременно идёт дегенерация базальных клеток.
      Грипп – это выраженный токсикоз с последующим развитием рино-фаринго-ларинго-трахеобронхита! Наиболее типичен геморрагический трахеит, а при осложнённом течении – гнойно-геморрагический трахеит или геморрагически-некротический трахеобронхит. Ринит при не осложненном гриппе отличается заложенностью носа с затруднением носового дыхания. Дистрофия, некроз, десквамация эпителия (поверхностных клеток) в сочетании с его пролиферацией наступает уже через 48 часов после заражения. Некрозов слизистой при не осложненном гриппе с развитием пан- и перибронхита не бывает. Отмечаются расширение сосудов, особенно капилляров, их парез, замедление кровотока, гемостазы.
      Изменения слизистых дыхательных путей при гриппе и ОРВИ – результат размножения вируса. В инкубационном периоде некроза эпителия почти нет. Лишь после обширного некроза поражённого эпителия появляется характерная клиника со стороны дыхательных путей.
      Для парагриппа характерен ларингит (возможен стенозирующий ларингит, особенно у детей), в сочетании с ринитом и слабым фарингитом, постепенным повышением температуры, частым субфебрилитетом. Сухой кашель с первого дня болезни.
      При риновирусной инфекции доминируют ринит, ринорея с чиханием при отсутствии или слабо выраженной общей интоксикации.
     Аденовирусная инфекция – это сочетание выраженной ринореи, конъюнктивита, яркой гиперемии зева и отёка миндалин (тонзиллита ±, лимфоаденита ±) на фоне умеренной интоксикации, умеренно высокой и длительной лихорадки.
      РС инфекция – это симптомы бронхита (сухой кашель с признаками обструкции), частое поражение нижних дыхательных путей (определяемое рентгенологически), умеренные интоксикация и лихорадка, постепенное развитие болезни.
При осложнённом течении гриппа и ОРВИ патология чаще определяется вторичной микрофлорой!
   Иммунитет после гриппа кратковременный (грипп – трудно контролируемая инфекция). В каждую новую эпидемию действует качественно новая разновидность вируса (особенно А). Иммунитет сохраняется при поражении вирусом А около 3 лет, вирусом В – 3-5 лет, вирусом С – вероятно, пожизненно.
      ПРОЯВЛЕНИЯ ГРИППА. Время от заражения до появления симптомов гриппа колеблется от часов до 1–1,5 суток. Обычно грипп протекает типично. Типичные формы гриппа: ■ лёгкие; ■ среднетяжёлые; ■ тяжёлые; ■ молниеносные (гипертоксические). Атипичный грипп может быть ■ афебрильным или ■ акатаральным (температура тела нормальная или нет катарального синдрома).
      КЛИНИКА ТИПИЧНОГО ГРИППА складывается из сочетания интоксикационного и катарального синдромов. Начало гриппа острое и бурное. Первые признаки гриппа обусловлены выраженным токсикозом. Интоксикационный синдром – озноб, резкая головная боль в лобно-височных областях и в области надбровных дуг, высокая температура тела, мышечные боли и боли в костях и суставах (ломота в теле), боли при движении глаз, светобоязнь, потливость, значительная слабость и адинамия, головокружение и шум в ушах, некоторое снижение аппетита. Катаральный синдром (с конца 1-х суток) – сухость и першение в горле, сухой (иногда болезненный) кашель, сухость и “заложенность” носа с затруднением носового дыхания, типичен трахеит. При осмотре больного отмечаются: гиперемия лица и конъюнктив, умеренный цианоз губ, гиперемия носоглотки, мягкого и твёрдого нёба, иногда зернистость и точечные кровоизлияния на слизистой мягкого нёба. Дыхание учащено, тоны сердца приглушены, пульс чаще соответствует температуре тела, АД снижено. Печень и селезёнка не увеличены. Больной раздражителен, беспокоит бессонница, возможен бред.
На 2-й и 3-й дни болезни симптомы прежней интенсивности (или более выражены). Температура постоянного типа, высокая. Сохраняются симптомы токсикоза (выраженная астения и адинамия, нарушается сон, может быть бред, отмечаются головные боли, боли в надбровьях, боли при движении глаз). В тяжёлых случаях (2%) геморрагии на коже, сосудистая недостаточность, менингеальный синдром (из-за отёка и ликворной гипертензии). У 70-80% больных катаральный синдром проявляется ринитом, ринофарингитом, трахеитом. В крови: снижение лейкоцитов, эозинофилов и нейтрофилов, небольшой п/ядерный сдвиг, относительный лимфоцитоз (и моноцитоз), СОЭ нормальная или снижена.
На 4–7-е сутки заболевания температура нормализуется (1–6 дней у 83–85%); несколько дней после её нормализации сохраняется астения, катаральный синдром до 7–12 дня, токсикоз до 5–10 дней.
      Ранние критерии тяжёлого течения гриппа: ■ бледность или багровая окраска кожи; ■ резкая адинамия, заторможенность (реже возбуждение); ■ сильная головная боль, головокружение, обморок, бессонница; ■ одышка, аритмия дыхания, астматическое состояние; ■ гипертермия (температура выше 40°С); ■ носовые кровотечения; ■ рвота;
■ тахикардия; ■ снижение АД. Длительность не осложненного гриппа 3-6 дней!
      ОСЛОЖНЕНИЯ ГРИППА. Через 1–2 дня после снижения температуры она снова повышается, часто за счёт осложнений вторичной бактериальной флорой. У ряда лиц осложнения возникают с первых дней болезни.
I-я группа – оживление условно-патогенной флоры: ■ пневмонии, ■ отиты, ■ синуситы, ■ гаймориты, ■ тонзиплиты, ■ хронический пиелонефрит.
II-я группа – циркуляторные расстройства (редкие, но тяжёлые): ■ геморрагический отёк лёгких, ■ геморрагический “энцефалит”, ■ геморрагически-некротический трахеобронхит,  ■ “миокардит” (результат циркуляторных нарушений, но не воспаление!).
III-я группа – осложнения со стороны ЦНС: ■ опосредовано (через арахноидит, диэнцефальный синдром),
■ непосредственно (действие вируса на нервную систему: энцефалит, менингоэнцефалит).
      Пневмонии при гриппе: А) ранние (вирусно-бактериальные), развиваются в первые 3–5 суток, все очаговые, рано абсцедирование, часто геморрагический синдром, отёк лёгких. Б) Постгриппозные (чисто бактериальные): очаговые и интерстициальные; в целом протекают легко, но у пожилых могут быть сливные и даже абсцедирующие. Чисто гриппозных пневмоний нет! Чаще всего наслаивается стафилококк, иногда на 1-е место выходит пневмококк.
      ОСЛОЖНЕНИЯ ОРВИ. Парагрипп: пневмония долевая или полисегментарная. Бронхит. Серозный менингит (у детей). Обострение хронических заболеваний. РС инфекция: бронхопневмония + плеврит + перикардит у пожилых. Менингит. Миозит. Неврит слухового нерва. Очаговый миокардит. Аденовирусные заболевания: пневмония. Миокардит. Отит. Геморрагический мезотимпанит. Синусит. Обострение хронических заболеваний.
      ДИАГНОСТИКА ГРИППА И ОРВИ. ■ Клинико-эпидемиологические признаки + гемограмма. ■ Выделение вируса из отделяемого носа и глотки (и крови) при гриппе и ОРВИ. ■ Иммунофлюоресцентный метод (РИФ) отпечатков (смывов) из носоглотки (разное свечение РНК и ДНК вирусов). ■ РТГА и РСК в динамике (ретроспективная диагностика гриппа и ОРВИ). ■ культивирование вируса на куриных эмбрионах.
      Для диагностики гриппа в амбулаторно-поликлинических условиях опираются на клинические и эпидемиологические данные, анализ крови, а также на результаты иммунофлюоресценции отпечатков (смывов) из носоглотки.
      ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. Среди болезней, протекающих с воспалением дыхательных путей, наиболее распространены грипп и другие ОРВИ. Они представляют собой клинически сходные острые инфекционные болезни, передающиеся воздушно-капельным путём и характеризующиеся воспалением слизистых оболочек дыхательных путей с явлениями интоксикации различной степени выраженности. Сравнительно просто отличить грипп от рино-фаринго-конъюнктивальной лихорадки при аденовирусном заболевании (клиника + РИФ).
      Проводя дифференциальный диагноз, в каждом конкретном случае следует стремиться установить этиологию заболевания, что важно для назначения лечения. Клиническая дифференциальная диагностика синдрома воспаления дыхательных путей трудна и отражена при обсуждении патогенеза гриппа и ОРВИ. Но не всегда это даёт возможность определить нозологическую форму, серологические же исследования могут дать ответ только через 2 – 3 нед от начала заболевания (чаще при использовании парных сывороток крови). В этом плане целесообразно обнаружение специфических антигенов в подозрительном материале в первые дни болезни иммунофлюоресцентным методом (РИФ).
      Необходимо отметить, что острый бронхит характерен только для гриппа и ОРВИ, а обострения хронического бронхита  не имеет никакого отношения к ОРВИ. При ОРВИ бронхит, как правило, сочетается с  воспалительными явлениями верхних отделов респираторного тракта разной степени выраженности. При остром бронхите может наступить бронхиальная непроходимость I - IV степени. Она может быть обусловлена: а) набуханием и утолщением слизистой бронхов за счёт развития в ней воспалительного процесса; б) скоплением вязкой мокроты, находящейся на стенках бронхов; в) полной закупоркой (в некоторых случаях) отдельных бронхов слизистой пробкой; г) наличием разной выраженности бронхоспазма.
      При выявлении воспаления дыхательных путей, кроме гриппа и других ОРВИ, нужно дифференцировать такие группы болезней дыхательных путей (ДП), как: ■ воспаление ДП, как один из других признаков инфекции; ■ воспаление ДП при химических и токсических воздействиях; ■ обострение хронических воспалительных заболеваний ДП (хр. бронхит, др.).
                               НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ГРИППЕ И ОРВИ.
      ■ Острая дыхательная недостаточность (ОДН) представляет собой острое нарушение газообмена между атмосферным воздухом и кровью больного в результате поражения аппарата внешного дыхания. В зависимости от характера и локализации патологического процесса в органах дыхания нарушается вентиляция лёгких (1 – острая вентиляционная ДН [ОВДН]) или альвеолярно-капиллярный газообмен и (2 – острая паренхиматозная ДН [ОПДН]). Возможные причины ОВДН: а) нейропаралитические расстройства дыхания, б) нарушение трахеобронхиальной проходимости.
      ОПДН наблюдается при инфекциях с поражением лёгких (пневмонии), при ИТШ и дегидратационном шоке в результате уменьшения перфузии лёгких («шоковое лёгкое»). При крайне тяжёлом течении гриппа иногда ОДН является результатом геморрагического отёка лёгких. Отёк лёгких может быть следствием гипергидратации при избыточной  инфузионной терапии больных с олигоанурией или острой сердечной недостаточностью.
      ■ Отёк лёгких. Выделяют 2 стадии: 1) интерстициального отёка (отсутствие хрипов над лёгкими при нарастающих одышке и цианозе); 2) альвеолярного отёка (появление кашля с пенистой мокротой и кровью, выслушивание над лёгкими обильных влажных разно-калиберных хрипов).
   Такие неотложные состояния, как ■ инфекционно-токсический шок (ИТШ), ■ геморрагический отёк лёгких и ■ отёк мозга, наблюдаются только при гипертоксическом гриппе.
   Геморрагический отёк лёгких развивается наиболее часто из-за нарушения проницаемости сосудистой и альвеолярной стенок вследствие воздействия на них вирусных токсических субстанций, вазоактивных соединений (гистамин, серотонин, кинины, простагландины и др.), специфических и неспецифических иммунных комплексов. В начальной стадии отёка лёгких в результате нарушения диффузии газов умеренно снижается насыщение артериальной крови кислородом и возрастает концентрация углекислого газа. По мере развития респираторного ацидоза стимулируется дыхательный центр, что ведёт к развитию респираторного алкалоза. Нарастающая гипоксия способствует ещё большему увеличению проницаемости альвеолокаппиллярных мембран, переходу интерстициального отёка в альвеолярный с образованием обильной пенистой мокроты и механической абструкции дыхательных путей. В ряде случаев при гипертоксическом гриппе может развиться  ДВС (синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови) , что ещё больше усугубляет геморрагический синдром.
      Развитие иммунодефицита характерно для гриппа, что чревато присоединением осложнений, вызываемых "вторичной" бактериальной флорой.
      Инфекционно-токсический шок (ИТШ) нередко развивается при гипертоксическом гриппе у молодых, здоровых лиц. С 1-го дня болезни состояние крайне тяжёлое. На фоне высокой температуры и выраженных симптомов общей интоксикации быстро нарастают признаки дыхательной, сосудистой и сердечной недостаточности: одышка, боли в грудной клетке, кашель с кровянистой мокротой. При осмотре больного отмечаются учащенное "поверхностное" дыхание, акроцианоз. Границы сердца расширены, тоны глухие, пульс слабый, частый (120-140 уд/мин), АД снижено.
                              ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ГРИППЕ И ДРУГИХ ОРВИ.
      Лечение зависит от предполагаемой этиологии острого респираторного заболевания, сроков от начала болезни и тяжести её течения, а также от возраста заболевшего, преморбидного фона пациента, профессиональных, эпидемиологических и бытовых факторов. В каждом случае следует стремиться к индивидуальному, комплексному, патогенетически обоснованному и, по возможности, противовирусному лечению.
      Характер лечения и его эффективность во многом зависят от места и условий его проведения. Большинство больных гриппом и ОРВИ лечатся в домашних условиях.
      Показания к госпитализации в стационар разделяются на 2 группы: 1) клинические и 2) эпидемиологические. Клинические – тяжёлое течение или наличие осложнений. Угрожающие симптомы в первые дни заболевания – ▪ гипертермия (40° С и выше), ▪ геморрагический синдром, ▪ бледность, ▪ цианоз, ▪ одышка, ▪ обмороки, ▪ потеря сознания,
▪ резкое снижение АД, ▪ положительные менингеальные симптомы.
Эпидемиологические – касаются лиц, проживающих в коммунальных квартирах, общежитиях, закрытых коллективах и т.п.
Лица повышенного риска также подлежат госпитализации: а) с сопутствующими очагами хронических заболеваний: хронический гайморит, хронический отит, ревматизм, туберкулез и др.; б) с аллергическими заболеваниями и состояниями.
      ● Всем больным назначается постельный режим на весь период лихорадки и диета, богатая витаминами, при исключении продуктов, с раздражающими свойствами (диета механически, термически и химически щадящая).
      ● С дезинтоксикационной целью показано обильное питьё, не менее 2-х л жидкости в день (желательно чередовать клюквенный морс, зеленый чай с ягодами шиповника).
      ● Эффективны потогонные средства: мёд, липа и др.
      ● При явлениях бронхита рекомендуется отхаркивающая микстура 4–6 раз в день.
      ● Терафлю (парацетомол + фенилэфрин + фенирамин + Vit C) обладает неплохим противовоспалительным, анальгезирующим и лёгким иммуностимулирующим действием. Назначается внутрь по 1 пакетику в стакане (200 мл) кипячённой горячей воды 3 раза в сутки с интервалом 4 часа. Лучший приём перед сном. Фервекс действует похоже (парцетомол + Vit C + малеат фенирамина), он назначается как и терафлю. Ринза – нестероидный анальгетик-антипиретик (В упаковке 20 табл. В 1 табл.: парацетамол 0,5, кофеин 0,03, фенилэфедрин 0,01, хлорфенирамин 2 мг) – применяется для снятия лихорадки при ОРЗ, болях разного происхождения и в комплексной терапии воспаления придаточных пазух носа (по 1 таблетке 3 раза в день). Антигриппин показан при температуре тела выше 38° С, этот комбинированный патогенетический препарат в виде порошка для растворения перед приёмом внутрь (в 1 порошке: анальгин или парацетамол 0,5, Vit C 0,3, димедрол 0,2, рутин 0,02, лактат или глюконат кальция 0,1) назначается при гриппе и ОРВИ в первые 3 – 5 дней болезни по 1 порошку 3 раза в день. Если состояние не улучшилось после 3-х дневного лечения одним из выше указанных препаратов – обязательно обращение к врачу для коррекции лечения.
      Как с профилактической, так и с лечебной целью целесообразно раннее применение противовирусных препаратов.
                             Группы противовирусных средств для лечения гриппа и ОРВИ.
◘ Блокаторы М2-каналов. В РФ широкое применение получил ремантадин, который используется для лечения и профилактики гриппа А. Ремантадин блокирует особые ионные каналы (М2) вируса, что нарушает его способность проникать в клетки и высвобождать рибонуклеопротеид. Почти в 30% случаев к нему может развиваться резистентность. Ремантадин (римантадин, ремавир – табл. по 50 мг) применяют для лечения по 2 табл. 2 раза в сутки (с 1-го дня) и профилактики (до 2-х нед.), полирем – препарат пролонгированного действия на основе ремантадина (сочетание ремантадина с сополимером винилового спирта и виниламиноянтарной кислоты), подавляет репродукцию вирусов гриппа А, а также имеет антитоксический эффект при гриппе В (применяются как для лечения в табл. по 100 мг 2 раза в сутки, 5–7 дней, так и профилактики гриппа у взрослых и детей старше 1 года (лучше с 10 лет).
◘ Ингибиторы нейраминидазы. Препараты этой группы эффективны против вирусов гриппа типа А и В. Ингибиторы вирусной нейроаминидазы, участвующей в репликации вирусов гриппа А и В, нарушают способность вирусов проникать в здоровые клетки, снижая их устойчивость к защитному действию секрета дыхательных путей, способны снизить продукцию цитокинов (ИЛ-1 и фактора некроза опухоли); препятствуют развитию местной воспалительной реакции и ослабляют такие проявления инфекции, как лихорадка, боли в мышцах и суставах, нарушение аппетита. Их назначают не позже 2-го дня болезни, они не оказывают вреда ЦНС, реже приводят к выработке устойчивости к ним вируса гриппа и дают меньше побочных реакций, но высокая стоимость ограничивает их применение. Представитель – осельтамивир (тамифлю), этот препарат 3-го поколения выпускается в капсулах с дозами действующего вещества 30, 45 и 75 мг. Для лечения назначают 75–150 мг 2 раза в день 5 дней, для профилактики – 75 мг 1–2 раза в день, 4–6 недель; дозы возрастные.
Иммуноглобулины (Ig). Ig для лечения гриппа (и ОРВИ) используются для связывания вирусов и их токсинов (специфический эффект), так как они содержат специфические антитела, связывающие продукты клеточного распада, приводя к их инактивации и элиминации (неспецифический антитоксический эффект). Кроме того, иммуноглобулины
улучшают опсонизирующие свойства крови, повышают ее фагоцитарную активность. Их используют при лечении тяжёлых форм вирусных, вирусно-бактериальных инфекций, которые развиваются на фоне дефицита иммунитета, выполняют заместительную функцию. Иммуноглобулины назначают в ранние сроки заболевания, т. к. специфическое действие этих препаратов отмечается лишь при введении их в первые три дня болезни короткими курсами. Они противопоказаны лицам, которые имеют в анамнезе аллергические реакции на препараты крови и на куриный белок. Противогриппозный донорский гамма-глобулин (иммуноглобулин) вводится в/мышечно при тяжёлых формах гриппа взрослым по 3–6 мл, детям — 0,15–0,2 мл/кг (до 1 мл – 1 доза) 1 раз. При сохранении симптомов интоксикации указанные дозы вводятся повторно через 8 часов. Иммуноглобулин человека нормальный поливалентный используют при отсутствии противогриппозного иммуноглобулина в нужных дозах.
Интерфероны (ИФН) – регуляторы иммуногенеза – продуцируются различными клетками и реализуют не только противовирусный ответ, но и регулируют иммунологические реакции. Интерфероны разделяются на естественные и рекомбинантные, а их эффекты – на антивирусные, антимикробные, антипролиферативные и иммуномодулирующие.
Несмотря на разнообразие генетического материала вирусов, ИФН блокируют начало трансляции (синтез вирусоспецифических белков). Под воздействием интерферона в организме усиливается активность естественных киллеров, Т-хелперов, цитотоксических Т-лимфоцитов, фагоцитарная активность, интенсивность дифференцировки В-лимфоцитов, экспрессия антигенов МНС I и II типа. Для лечения вирусных инфекций применяются α  и β ИНФ. Хороший эффект дает комбинированное применение химиопрепаратов и ИФН. Человеческий лейкоцитарный интерферон – естественный интерферон (смесь интерферонов от лейкоцитов донорской крови после воздействия вирусного индуктора), применяется для лечения и профилактики гриппа и ОРВИ путем закапывания в носовые ходы или в ингаляциях. Выпускается в ампулах по 1000 МЕ сухого вещества. Рекомбинантные интерфероны. Альфарона (ИНФ α 2b) и ингарон (гамма-ИНФ человека) эффективны при гриппе и ОРВИ, их сочетание эффективнее монотерапии; применяются для лечения и профилактики интраназально, назофарингеально, аэрозольно. Виферон – рекомбинантный ИНФ α 2b (выпускают в ректальных свечах вместе с токоферола ацетатом и аскорбиновой кислотой – виферон-1 детям до 7 лет, виферон-2 взрослым и старшим детям) – применяют при лечении ОРВИ и гриппа. Противовирусная активность интерферона α 2b при таком сочетании возрастает в 10–40 раз. Гриппферон (рекомбинантный ИНФ) эффективен при гриппе, парагриппе, рино-, адено и коронавирусных ОРВИ; для лечения закапывают от 1 (500 МЕ) до 3-х капель в нос (по возрасту) 4–6 раз в день, 5 дней; или используют спрей для носа. Лаферон (идентичен ИНФ α 2), при ингаляционном его применении в дозе 500 тыс. ЕД в день в первые 3 дня гриппа (или другой ОРВИ) влияет на динамику течения заболевания, снижает уровень IgE в сыворотке крови и способствует освобождению организма от вирусных антигенов уже при ранней реконвалесценции. Бетаферон (β-интерферон) выпускается в порошке во флаконах по 9,5 млн. ЕД ИНФ для раствора, закапывают / распыляют в носовые ходы не менее 4–5 раз в сутки. (См. инструкцию).
Индукторы интерферона широко используются в клинической практике вместо препаратов естественного (экзогенного) интерферона. Они представляют собой весьма разнородное по составу семейство высоко- и низкомолекулярных природных и синтетических соединений, объединённых способностью вызывать у человека образование собственного (эндогенного) интерферона (α- и β- интерферонов) в разных пропорциях лейкоцитами, макрофагами, эпителиальными клетками, а также тканями селезенки, печени, лёгких, мозга. Проникая в цитоплазму и ядерные структуры, они активируют синтез «ранних» интерферонов и способствуют коррекции иммунного статуса организма. Многие из них (амиксин (тилорон), амизон, арбидол, дибазол, мефенаминовая кислота, ридостин, циклоферон) применяются для лечения и профилактики гриппа и при других ОРВИ.
Амиксин (тилорон) – cинтетический низкомолекулярный индуктор ИНФ α, β и гамма, – эффективен при гриппе, ОРВИ, герпесе, ВГА, В, С и др., можно назначать детям с 7 лет. Выпускается в таблетках с оболочкой по 60 и 125 мг. Лечение гриппа и ОРВИ: 125 мг/сут 2 дня, затем по 125 мг через день, на курс 5–6 табл.
Арбидол – противовирусное и иммуностимулирующее средство со свойствами индуктора ИНФ. Повышает устойчивость к вирусным инфекциям. Действует на вирусы гриппа А и В, ОРВИ, герпеса и др. Выпускается в таблетках по 0,1 и 0,05. Лечение гриппа и ОРВИ: детям с 2-х лет – 0,05–0,1, детям с 13 лет и взрослым по 0,1–0,2 4 раза/сут до еды, 3–5 дней. Профилактика: 0,2 1 раз/сут взрослым, детям с 2-х лет – 0,05–0,1. Приём 10–14 дней.
Ингавирин (индуктор α и гамма ИНФ с иммуномодулирующим и противовоспалительным действием, подавляет репродукцию вирусов гриппа А и В, парагриппа, адено- и РС вирусов и миграцию из цитоплазмы в ядро). Выпускается в капсулах по 30 и 90 мг. Противопоказан детям до 18 лет и беременным. Лечат с первых симптомов болезни per os по 90 мг 1 раз в сутки 5 дней, независимо от приёма пищи.
Кагоцел (растительный индуктор позднего интерферона (смесь α и β) с высокой противовирусной активностью). Применяется для профилактики и лечения гриппа, ОРВИ и герпеса у взрослых. Выпускается в таблетках по 10 мг для взрослых и детей старше 6 лет. Лечение 4 дня. Взрослым 2 дня 2 табл. 3 раза/день, затем по 1 табл. 3 раза/день. Детям > 6 лет 2 дня 1 табл. 3 раза/день, затем 1 таблетка 1 раз в день. Профилактика: 2 цикла по 2 дня с перерывом 5 дней (дозы возрастные).
Ридостин (индуктор раннего ИФН из лизата дрожжей Saccharоmyces cervisiae, природный высокомолекулярный иммуномодулятор с выраженным эффектом). Выпускается лиофилизат для приготовления раствора для в/м и п/к введения. В 1 ампуле (8 мг) растворяют 2 мл воды для инъекций. Применяется для лечения и профилактики гриппа, ОРВИ, герпеса 1, 2 и Zoster, хламидиозов. (См. инструкцию).
Циклоферон (низкомолекулярный индуктор ИНФ, усиливает активность α и β ИНФ, обладает иммуностимулирующим, противовирусным, противовоспалительным, противоопухолевым действием). Эффективен при гриппе, ОРВИ и др. инфекциях (см. инструкцию). Выпускается в ампулах для в/в и в/м введения, в таблетках (по 150 мг в 1 таблетке) и суппозиториях. Лечение гриппа и ОРВИ: 2–4 табл. до еды 1 раз в день вместе с симптоматической терапией, а детям с 4-х лет 1–3 табл. по схеме.
      Индукторы интерферона можно сочетать с другими противовирусными препаратами, антибиотиками и прочими традиционными препаратами для лечения вирусных и бактериальных инфекций. Беременность и декомпенсированный цирроз печени – противопоказания для их использования.
      В тяжелых случаях обосновано раннее парентеральное введение противовирусных препаратов (на дому или при транспортировке в стационар): противогриппозный гамма-глобулин, ронколейкин (рекомбинантный интерлейкин 2), сандоглобин (иммуноглобулин человека), неовир (индуктор интерферонов α, β и гамма); иммуностимуляторов (Т-активин, тимоген).
    При подозрении на пневмонию, независимо от её этиологии, парентерально назначаются антибиотики широкого спектра действия.
                                                    +     +     +











СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ПРИ ГРИППЕ И ДРУГИХ ОРЗ (ОРВИ)

​Грипп и другие острые респираторные заболевания (ОРЗ), преимущественно вирусные (ОРВИ): парагрипп, аденовирусная, респираторно-синтициальная (РС) и риновирусная инфекции, наиболее распространены среди болезней, протекающих с воспалением верхних дыхательных путей. Ежегодно ними переболевает около ¼ всего населения. Известно около 200 возбудителей, вызывающих заболевания с различными синдромами, отражающими поражение респираторного тракта (ринит, трахеит, бронхит и т. д.). Из-за этого их клинико-эпидемиологическая диагностика часто вызывает серьёзные трудности.
       В ХХ в. ВОЗ рекомендовано в группу ОРЗ включать только заболевания с воздушно-капельным путём передачи инфекции, при которых поражение верхних дыхательных путей является ведущим клиническим синдромом. Вместе с тем есть целый ряд заболеваний, при которых поражение дыхательных путей встречается часто, но не является ведущим, а пути передачи инфекции могут быть другими (орнитоз, Ку-лихорадка, легионеллёз, энтеровирусные инфекции и прочие).
      От своевременного установления причины ОРЗ во многом зависит раннее и адекватное индивидуальное лечение пациента и, нередко, решение вопроса о необходимости в изоляции больного (больница, специализированное отделение, дневной стационар).
      Патогенетические процессы при гриппе и ОРВИ развиваются в совокупности 2-х механизмов – интоксикации и поражения верхних дыхательных путей. Выраженность и проявления интоксикации при гриппе основываются на вирусемии; в типичных случаях вирусемия занимает ведущее место в клинике гриппа. Вирусемия при аденовирусной инфекции менее выражена, но влияет на разнообразие клинических форм болезни. Для других ОРВИ вирусемия не свойственна (но не исключается при РС-инфекции), а интоксикация, в основном, отражает локализацию и тяжесть поражения дыхательных путей.
      При обследовании больного ОРЗ важно охарактеризовать синдром воспаления дыхательных путей. При этом у пациента следует определить ■ наличие, характер и интенсивность воспаления в различных отделах респираторного тракта и ■ преимущественную локализацию патологических изменений. Синдром воспаления верхних дыхательных путей проявляется такими признаками, как ринит, фарингит, ларингит, трахеит, бронхит, которые могут быть как изолированными, так и проявляются в различных сочетаниях.
      РИНИТ – воспаление слизистой оболочки носа. Оно проявляется ощущением заложенности носовых ходов и затруднением дыхания через нос, чиханием, выделениями из носа. При обследовании отмечается водянистое, слизистое или слизисто-гнойное, иногда кровянистое отделяемое; но для гриппа характерна заложенность носа. Слизистая носа набухшая или отёчная, гиперемирована, иногда с корочками, возможны фибринозные налёты.
      ФАРИНГИТ проявляется ощущением першения в горле, умеренными болями при глотании, может быть жжение. Болезненность при глотании и гиперемия задней стенки глотки нередко служат основанием для ошибочного диагноза катаральной ангины (но нет воспаления миндалин). При фарингоскопии отмечается разная степень воспаления слизистой оболочки глотки. Воспаление чаще проявляется в гиперемии слизистой оболочки. Степень гиперемии соответствует выраженности воспаления. При стрептококковых фарингитах гиперемия обычно яркая, при катаральной дифтерии зева – с цианотичным оттенком. Признак воспаления - это и отёчность слизистой: она утолщена, складки сглажены; при ряде ОРЗ, кроме того, выявляется своеобразная зернистость слизистой глотки. При гриппе у некоторых больных могут быть мелкие кровоизлияния.
      Диагностическое значение имеет и характер отделяемого. Отделяемое может быть слизистым, слизисто-гнойным и даже гнойным. Гной может стекать сверху из носоглотки, например при менингококковом назофарингите. Иногда отделяемого нет, но отмечается своеобразная сухость слизистой. В ряде случаев бывают налёты (белые): дифтерийные плёнки, кандидоз, ожог слизистой. По результатам фарингоскопии можно установить, есть ли фарингит (воспаление слизистой глотки) или тонзиллит (воспаление нёбных миндалин).
     ЛАРИНГИТ. Ларингит редко бывает изолированным, обычно выступает как компонент синдрома ОРЗ и сочетается с воспалением других отделов респираторного тракта. Острый ларингит часто наблюдается при многих инфекционных заболеваниях (грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция, корь, коклюш и др.). Ларингит может возникнуть и под влиянием неинфекционных воздействий: переохлаждение, действие паров химических веществ, вдыхание табачного дыма, злоупотребление алкоголем и др.
      Симптомы ларингита: першение, саднение, царапанье в горле, кашель. Диагностически важное и частое проявление ларингита – изменение голоса. Он становится хриплым, грубым и даже беззвучным (афония). Иногда отмечается небольшая боль при глотании. Большое диагностическое значение имеет также особый кашель: грубый “лающий”. Ларингоскопия (после осмотра ЛОР-врача) позволяет выявить покраснение и отёчность слизистой гортани, утолщение и покраснение истинных голосовых связок.
      При наличии гриппоподобной симптоматики у детей следует иметь в виду возможность стенозирующего ларингита или ложного крупа (при дифтерии гортани круп истинный), который, кроме гриппа, наблюдается при парагриппе, аденовирусной инфекции и кори. Выделяют 4 степени стеноза:
■ I степень стеноза характеризуется кратковременным затруднением дыхания, оно становится слышным, но дыхательная недостаточность не определяется;
■ II степень стеноза проявляется частыми приступами затруднённого дыхания, при вдохе втягиваются податливые участки грудной клетки (ярёмная область, над- и подключичное пространство, эпигастральная область), дыхание шумное (“пилящее”), слышимое на расстоянии. Умеренно выражена дыхательная недостаточность.
■ При стенозе III степени, помимо значительного затруднения дыхания с втяжением податливых мышц грудной клетки, наблюдаются цианоз губ и конечностей, повышенная потливость, беспокойство больного, почти не выслушивается дыхание в лёгких. Резко выражена дыхательная недостаточность.
■ При IV степени стеноза развивается асфиксия. Стенозирующий ларингит отмечается преимущественно у детей!
      Острый ларингит следует отличать от обострения хронического, причины которого могут быть разными, включая инфекции, для которых ларингит не характерен. При этом целесообразна консультация ЛОР-специалиста.
      ТРАХЕИТ. Трахея вовлекается в патологический процесс при многих ОРЗ, но трахеит очень характерен для гриппа. Его клиническая симптоматика весьма скудная. Иногда больные ощущают саднение за грудиной. Фибротрахеобронхоскопия позволяет получить объективные данные о воспалительных изменениях в трахее, но этот метод обследования больных ОРЗ применяется редко.
      БРОНХИТ и БРОНХИОЛИТ рассматриваются как компонент ОРЗ, если они сочетаются с поражением верхних отделов респираторного тракта. При их отсутствии и при сочетании с пневмонией бронхит и бронхиолит не относят к ОРЗ (это уже осложнения).
      Для гриппа и ОРЗ характерен только острый бронхит. Необходимо отличать его от обострения хронического бронхита, который не имеет никакого отношения к ОРЗ. При ОРЗ бронхит, как правило, сочетается с другими воспалительными поражениями верхних отделов респираторного тракта.
При остром бронхите может наступить бронхиальная непроходимость разной выраженности. Она обусловлена или набуханием и утолщением слизистой бронхов за счёт развития в ней воспалительного процесса, или скоплением вязкой мокроты, находящейся на стенках бронхов, или полной закупоркой (в некоторых случаях) отдельных бронхов слизистой пробкой, или наличием бронхоспазма разной степени выраженности. Острый бронхит проявляется клинически кашлем, вначале сухим, затем с отделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты. Могут быть явления общей интоксикации. Аускультативно над лёгкими отмечаются сухие хрипы, иногда выслушиваются влажные хрипы (преимущественно среднепузырчатые, реже мелкопузырчатые). Нарушения бронхиальной проходимости проявляются в удлинении вдоха, затруднении дыхания (лучше определять спирографией или пневмотахометрией). При РС-инфекции симптомы острого бронхита выступают на первый план.
     Бронхиолит – более тяжёлая форма о. бронхита, при которой в процесс вовлекаются и бронхиолы. Более выражены явления общей интоксикации и нарушения бронхиальной проходимости, что может проявиться одышкой, обструктивной эмфиземой, дыхательной недостаточностью. Кашель мучительный со скудной мокротой.
                           Дифференциальная диагностика воспаления дыхательных путей при гриппе и острых
                                                                   респираторных заболеваниях
.
Проводя дифференциальную диагностику острого воспаления дыхательных путей важно выявить наличие и выраженность каждого из перечисленных его составных элементов, так как отдельные нозологические формы различаются по преобладанию воспалительных изменений в том или ином отделе респираторного тракта.
      При выявлении воспалительных изменений верхних дыхательных путей нужно уметь различать следующие 4 группы заболеваний дыхательных путей (ДП):
             1. Грипп и другие ОРЗ: грипп, парагрипп, аденовирусная, респираторно-синтициальная (РС) и риновирусные инфекция, реовирусная и микоплазменная инфекции. В группе ОРЗ вероятную этиологию болезни можно своевременно и рано установить лишь при отдельных нозологических формах (грипп и аденовирусная инфекция).
■ Типичный грипп: острое начало, максимальная температура тела в первые сутки болезни, боли при движениях глазными яблоками и при надавливании на них, распространённые и резкие мышечные боли, выраженные головные боли в лобной части и надбровных дугах, заложенность носа. Для гриппа наиболее характерен геморрагический трахеит, но часто развивается рино-фаринго-ларинго-трахеобронхит, а при осложнённом течении – гнойно-геморрагический трахеит или
геморрагически-некротический трахеобронхит. Лихорадочный период обычно продолжается не более 2–5 дней.
■ Аденовирусную инфекцию можно диагностировать рано, если она протекает как рино-фаринго-конъюнктивальная лихорадка. Болезнь начинается остро, с озноба, умеренной головной боли, иногда болей в суставах и мышцах, температура достигает 38–39°С. Беспокоят боли в горле, охриплость голоса, заложенность носа, кашель. При осмотре больного его лицо одутловатое и покрасневшее, конъюнктивит, миндалины часто с белым налетом в виде точек или островков. Возможно поражение желудочно-кишечного тракта, которое проявляется диспепсическими явлениями и увеличением печени и селезенки.
■ Парагрипп возникает остро лишь у ½ больных, у других начинается постепенно на фоне невысокой температуры (37,5–38°С) и без выраженных симптомов общей интоксикации. В клинике преобладают признаки поражения верхних отделов респираторного тракта: боль в горле, грубый «лающий и болезненный кашель» с чувством жжения по ходу трахеи, охриплость или осиплость голоса, заложенность носа, которая сменяется ринореей.
■ Респираторно-синцитиальная (РС) инфекция в большинстве случаев протекает в виде легкого респираторного заболевания с признаками слабо выраженной интоксикации. Температура тела обычно субфебрильная, иногда достигает 38°С. Катаральные симптомы выявляются в виде ринита, умеренной гиперемии нёба и дужек. Постоянным и основным симптомом заболевания является сухой приступообразный навязчивый кашель; бронхит.
■ Риновирусная инфекция встречается в течение всего года, но ее подъём отмечается весной или осенью. Основной симптом заболевания – насморк с интенсивными серозными выделениями, которые сначала имеют водянистый характер, потом становятся слизистыми. Вместе с ринореей часто бывают сухой кашель, гиперемия век, слёзотечение.
■ Реовирусная инфекция. Для установления клинического диагноза следует обратить внимание на сочетание симптомов поражения верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта.
■ Герпетическая инфекция – наиболее сложна для дифференциальной диагностики с гриппом. Для «герпетической лихорадки» свойственны острое начало, выраженная температурная реакция, озноб, головная боль, тошнота, возможны рвота и снижение аппетита. Обращает на себя внимание сухость и гиперемия слизистых оболочек ротоглотки. Высыпания, типичные для герпетической инфекции, не всегда есть в первые дни заболевания. Их появление возможно на 3–7-й день от начала лихорадочного периода. Катаральные явления мизерные, возможны конъюнктивиты, но чаще кератоконъюнктивиты. Течение заболевания чаще длительное. Для диагностики используют ИФА, ПЦР.
■ Микоплазменная инфекция. Респираторный микоплазмоз чаще протекает по типу ОРЗ или пневмонии. Для первого характерно постепенное начало с умеренной и более длительной температурной реакцией, маловыраженной интоксикацией, ринитом, сухим навязчивым кашлем длительностью до 10–15 дней. При осмотре обращает на себя внимание лёгкая гиперемия лица, конъюнктивит. Для микоплазменной пневмонии характерны более длительный инкубационный период (15–40 дней), острое начало с симптомами выраженной интоксикации (головная боль, анорексия, вялость, повторная рвота, мышечная боль). После высокой температуры тела, до 39–40°С в течение 7–12 дней (то есть более длительной, чем при гриппе) устанавливается длительный субфебрилитет (иногда до месяца). В отличие от гриппа — выраженная гиперемия дужек, язычка и задней стенки глотки, которая напоминает гиперемию ротоглотки при катаральной ангине. Кашель сухой, надсадный, коклюшеподобный, длительностью до 2–4 недель. Физикальные данные в большинстве случаев малоинформативные, лишь рентгенография легких позволяет распознать пневмонию. Используется специфическая идентификация микоплазм методом ИФА и ПЦР.
            2. Воспаление ДП, как один из признаков другой инфекции: герпангина, коклюш, паракоклюш, корь, краснуха, ку-лихорадка, паратиф А, дифтерия носа, сибирская язва; а также: менингококковый назофарингит, энтеровирусные ринофарингиты (с герпангиной), коронавирусная инфекция, бактериальные ринофарингиты (стрептококк, стафилококк, др.).
■ Корь. При кори, как и при гриппе, в продромальном периоде имеют место катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, конъюнктивит, слезотечение, светобоязнь. Решающее диагностическое значение в первые дни заболевания корью имеют пятна Бельского-Филатова-Коплика. Важен и внешний вид больного — одутловатость лица, отек век, резкая гиперемия конъюнктив нижнего века, высыпания, которые распространяются поэтапно (с головы на туловище и дальше на конечности).
■ Бруцеллез из-за многообразия клинических проявлений обусловливает необходимость дифференциальной диагностики с большим количеством заболеваний, в том числе и с гриппом. Острая форма бруцеллеза характеризуется высокой лихорадкой (39–40°С и выше), температурная кривая имеет тенденцию к волнообразному течению, нередко неправильного
(септического) типа с большими суточными колебаниями, повторными ознобами, которые сменяются повышенной потливостью. Несмотря на высокую температуру тела, самочувствие больного остается удовлетворительным. Отсутствуют и другие признаки общей интоксикации. Из других клинических проявлений острой формы бруцеллеза стоит отметить генерализованную лимфаденопатию. Учитываются данные эпидемиологического анамнеза.
■ Менингококковая инфекция. Локализованные и генерализованные формы менингококковой инфекции по началу развития заболевания и ряду клинических симптомов имеют много общего с гриппом. При остром назофарингите наиболее постоянные жалобы больных – головная боль, преимущественно в лобно-теменной области, боль в горле, сухой кашель, заложенность носа. Кожные покровы бледные, склеры инъецированы. Заметная яркая гиперемия и отек задней стенки глотки, гипертрофия лимфоидных фолликулов. У многих больных задняя стенка глотки покрыта слизистым или слизисто-гнойным экссудатом (гнойная «дорожка»). Диагноз подтверждается бактериоскопически, бактериологически и ИФА, ПЦР.
■ Лептоспироз начинается остро с озноба, высокой лихорадки, сильных головных и мышечных болей, что характерно и при гриппе, и при лептоспирозе. По-видимому, поэтому один из сероваров лептоспир назван Leptospira grippotyphosa. Болезнь начинается среди полного благополучия, без каких-либо продромальных явлений. На фоне озноба температура тела быстро достигает высоких цифр. Кроме сильной головной боли и бессонницы, больные жалуются на отсутствие аппетита, жажду. Патогномоничный признак – сильные боли в мышцах, особенно в икроножных. В процесс могут вовлекаться мышцы бедер и поясничной области, пальпация их очень болезненна. У части больных миалгия сопровождается резко выраженной гиперестезией кожи (сильная жгучая боль). Мышечные боли настолько сильные, что больным тяжело передвигаться или они не могут двигаться совсем (при тяжелых формах). Лицо больного одутловатое и гиперемированное, сосуды склер инъецированы, нередко появляется экзантема. У части больных развиваются умеренно выраженные симптомы ринофарингита или специфическая лептоспирозная пневмония.
■ Легионеллез. Острая респираторная болезнь (лихорадка Понтиак) – одна из клинических форм болезни легионеров, она по своим проявлениям подобна гриппу. Начинается остро с озноба, лихорадки, головной боли и боли в мышцах, нарастающей слабости. Больные жалуются на сухой кашель, насморк, сухость и боль в горле, ощущение сдавливания и умеренную боль за грудиной. Возникают неврологические симптомы, иногда возможна боль в животе, рвота и понос. Характерные эпидемиологические особенности: возникает в летне-осенний период, основной фактор передачи – водный аэрозоль, который образуется при функционировании различных систем бытового, промышленного, лабораторного и медицинского назначения. Диагноз решают серологические и микробиологические исследования.
     В отдельных случаях возникает необходимость проводить дифференциальную диагностику гриппа с заболеваниями тифо-паратифозной группы и малярией, гепатитом А в преджелтушном периоде, бактериальными и вирусными менингитами и другими инфекционными заболеваниями, которые сопровождаются повышением температуры тела, симптомами интоксикации и катаральным синдромом.
            3. Воспаление ДП при химико-токсических воздействиях. Токсико-химические воспалительные изменения слизистых оболочек верхних дыхательных путей протекают без выраженной лихорадки и симптомов общей интоксикации. Для диагностики важными являются указания на возможность отравления, профессиональный характер заболевания, короткий инкубационный период. При обследовании больного с воспалением дыхательных путей необходимо, прежде всего, исключить эту группу заболеваний.
           4. Обострение хронических воспалительных заболеваний ДП (хронический ринит, вазомоторный ринит, хронический ларингит, хронический бронхит и др.). Такие воспалительные заболевания респираторного тракта иногда могут имитировать ОРЗ. В подобных случаях необходимо тщательное изучение анамнеза. Следует выявить перенесенные болезни, которые имели бы сходную симптоматику, а также сезонность (аллергический или вазомоторный ринит, бронхит). Данная группа болезней характеризуется более длительным течением заболеваний. Обычно дифференцировка этих болезней с ОРЗ и другими инфекционными заболеваниями не представляет затруднений.
                               Диагностировав отмеченные болезни, можно провести необходимые
           противоэпидемические мероприятия и предупредить осложнения и неблагоприятные исходы.

      Кроме того, заподозрив у больного грипп или заболевание из группы ОРВИ (ОРЗ), необходимо провести экстренную дифференциальную диагностику, по возможности, с применением специфических исследований, включая экспресс методы.
      Решение этой задачи позволит применить в комплексной терапии пациента раннюю, индивидуальную и полноценную патогенетическую и этиотропную (противовирусную) терапию.
                                                                                  +   +   +

ЛИМФАДЕНОПАТИИ

Инфекционные болезни, протекающие с поражением лимфатических узлов, многочисленны.
При пальпаторном и визуальном выявлении у больного увеличенного лимфатического узла определяются основные его характеристики: ■ размеры (в метрических единицах); ■ подвижность; ■ консистенция (мягкая, эластичная, плотная, флуктуирующая); ■ реакция на пальпацию (болезненная, безболезненная); ■ наличие/отсутствие сопутствующих изменений кожи и подкожной клетчатки; ■ наличие/отсутствие сопутствующего лимфангоита.
       Учёт этих характеристик позволяют детализировать характер поражения, что важно для дифференциальной диагностики лимфаденитов. Для удобства иногда используется анатомическая классификация регионарного лимфаденита: лимфаденит затылочной области головы, шеи, аксиллярной зоны, паховый лимфаденит и пр.
       Лимфаденит – часто наблюдаемый синдром при инфекционных болезнях, который может проявиться как регионарным поражением лимфатических узлов (регионарный лимфаденит), так и генерализованным увеличением (и воспалением) 2-х и более групп лимфоузлов (полиаденит, генерализованная лимфаденопатия). Изменения лимфатических узлов имеют большое дифференциально-диагностическое значение.
       Вовлечение в инфекционный процесс лимфатических узлов определённой локализации чаще всего является признаком местного внедрения возбудителя (кубитальные, аксиллярные и другие лимфатические узлы). В то же время, при ряде заболеваний поражение одного или группы лимфоузлов свидетельствует о общеинфекционном поражении (например, затылочный лимфаденит при краснухе). Лимфатическая система, в первую очередь, обеспечивает защиту организма от инфекционных агентов. Её вовлечение в инфекционный процесс (практически любой) является типичным компонентом как на регионарном, так и на общем уровне. Причины развития регионарного лимфаденита различны, ими могут быть как инфекционные, так и не инфекционные заболевания. При развитии локальной инфекции наблюдается реакция регионарных лимфатических узлов, при генерализованной инфекции – генерализованная лимфаденопатия.
       Лимфаденопатии наблюдаются как при инфекционных, так и при не инфекционных заболеваниях. Как уже сказано, лимфаденопатия бывает регионарной (в том числе с мезаденитом или бубоном) и генерализованной.
       Когда увеличение лимфатических узлов сохраняется длительно, процесс может перейти из острого в хронический.
Кроме того, лимфаденопатия может быть специфической и неспецифической. Чаще всего у больных с локальным лимфаденитом отмечаются неспецифические изменения лимфатического узла, имеющие свой характер воспалительного процесса. Однако такие инфекции, как туберкулёз, а также ряд не инфекционных заболеваний с вовлечением в процесс лимфоидной ткани приводят к выраженным специфическим нарушениям гистологического строения лимфатических узлов, выявляемым при исследовании их пункционных биоптатов.
     РЕГИОНАРНЫЙ ЛИМФАДЕНИТ. При выявлении у больного увеличенного лимфатического узла следует знать, что причины лимфаденита могут быть как инфекционные, так и не инфекционные (преимущественно злокачественные новообразования). Опорные диагностические признаки не инфекционного лимфаденита: ■ наличие гнойно-воспалительных входных ворот в виде фурункула, карбункула и др.; ■ нерезко выраженная интоксикация; ■ наличие лимфаденита; ■ лимфоузлы не спаяны, кожа над ними чаще гиперемирована; ■ отсутствует эпиданамнез; ■ в крови умеренный лейкоцитоз.
     1. Затылочный лимфаденит. Появление затылочного лимфаденита может быть следствием большого количества разнообразных причин. В частности, к ним относятся инфекции волосистой части головы, нередко сопровождающие такие заболевания, как педикулёз или дерматофития. Генерализованная вирусная инфекция,  протекающая на фоне выраженного затылочного лимфаденита, который является одним из характерных диагностических признаков, известна как «коревая краснуха». Помимо затылочных, в процесс могут вовлекаться и заднешейные лимфоузлы, в редких случаях может развиваться генерализованная лимфаденопатия. Это достаточно ранний симптом, который обычно предшествует высыпаниям на коже. Экзантема при краснухе сходна с таковой при кори, однако отсутствует этапность высыпаний, элементы сыпи не склонны к слиянию, более бледные, исчезают через 2–3 дня, без остаточной пигментации и последующего шелушения. Наличие затылочной лимфаденопатии позволяет без затруднений дифференцировать 2 этих заболевания между собой. Затылочные и заднешейные лимфатические узлы при краснухе увеличены незначительно, как правило они мягко-эластичной консистенции, безболезненные, подвижные при пальпации. Среди прочих системных инфекций подобный тип затылочной лимфаденопатии иногда отмечается при ветряной оспе, ещё он сопровождается умеренной лихорадкой, катаральными симптомами со стороны верхних дыхательных путей и соответствующей экзантемой. Кроме того, следует отметить сифилис и туберкулёз - инфекции специфической этиологии, при которых также может отмечаться лимфаденит затылочной и шейной областей, однако, помимо этого, всегда (и более часто) имеется поражение лимфатических узлов других групп.
     2. Шейный лимфаденит. К лимфоаденитам этой локализации относится поражение подчелюстных и переднешейных групп лимфоузлов. Чаще всего они сопровождают инфекционные поражения полости рта, окологлоточного лимфатического кольца и самой глотки. Ангины стрептококковой и стафилококковой этиологии следует отметить в первую очередь. При стрептококковой ангине реакция подчелюстных лимфоузлов выражена существенно, они заметно увеличены, плотные, болезненные при пальпации. При стафилококковой ангине подчелюстные лимфоузлы увеличены меньше, практически безболезненные, плотно эластической консистенции. Ангина Симановского сопровождается умеренным увеличением подчелюстных лимфатических узлов на стороне поражения (как правило, ангина Симановского имеет одностороннюю локализацию). Из язвенного дефекта выделяется фузоспириллёзная флора. При дифтерии реакция подчелюстных лимфоузлов имеет двусторонний характер. Лимфоузлы при ней увеличены мало, плотной консистенции, слабо болезненные. При субтоксической и токсической формах выявляется отёк подкожной клетчатки, затрудняющий пальпацию лимфоузлов и изменяющий конфигурацию шеи.
       Инфекционный мононуклеоз протекает с вовлечением в процесс не только шейных лимфатических узлов. Поскольку имеет место поражение миндалин, подчелюстной и переднешейный лимфаденит бывает более выражен. Лимфоузлы увеличены умеренно, плотно-эластичной консистенции, подвижны при пальпации, умеренно болезненны. Лимфоузлы других групп реагируют меньше. Помимо тонзиллита и лимфаденита, при инфекционном мононуклеозе с 3–4-го дня заболевания отмечается гепатолиенальный синдром; в ряде случаев появляются пятнисто-папулёзная сыпь и волнообразная лихорадка. При затяжном течении лихорадка длится 3–4 недели. Цитомегаловирус или токсоплазма у ослабленных больных и лиц с нарушенной иммунной защитой могут вызывать заболевание, клинически неотличимое от инфекционного мононуклеоза. Различные формы аденовирусной инфекции, а также поражение носоглотки вирусом простого герпеса также могут приводить к развитию шейного лимфаденита. Практически любой возбудитель катарального поражения верхних дыхательных путей как вирусной, так и бактериальной природы может способствовать развитию регионарного лимфаденита такой области.
       Шейный лимфаденит туберкулёзной этиологии отличается рядом характерных признаков, свидетельствующих о его специфическом характере. Прежде всего, следует отметить «спаянность» всей группы лимфоузлов между собой, но не с подлежащими и окружающими тканями. Образовавшийся «пакет лимфоузлов» может быть различного размера; поражение чаще всего является несимметричным, пальпация обычно безболезненна. Как правило, туберкулёзное поражение шейных лимфоузлов протекает хронически. Этот процесс является вторичным, а первичный очаг локализован в другом месте, причём только у 50% больных удаётся выявить его в лёгких. Исследование биоптатов выявляет специфическую гранулёму с казеозным некрозом, туберкулиновый тест обычно резко положительный (кроме ослабленных больных). У ряда лиц возможно заражение атипичными формами микобактерий, которые не поддаются обычной терапии (в таких случаях показано иссечение поражённой группы лимфоузлов). Специфическая природа шейного лимфаденита характерна и для экстрагенитальной локализации первичной сифиломы в области головы (чаще это губы, язык). Выраженный регионарный лимфаденит развивается спустя 5–8 дней после появления твёрдого шанкра и сохраняется значительно дольше последнего как при соответствующем лечении, так и без него. Пальпаторно лимфоузлы имеют плотно-эластическую консистенцию, подвижны, не спаяны между собой и окружающими тканями, изменения на коже отсутствуют, размеры значительно варьируют. При этом пальпация полностью безболезненна.
       В плане дифференциальной диагностики следует иметь в виду и болезнь Кавасаки, которая преимущественно поражает детей до 5 лет. Этот системный васкулит характеризуется поражением шейных лимфатических узлов, лихорадкой свыше 5 дней, плотной эритемой ладоней и подошв, скарлатиноподобной сыпью. Данная болезнь не поддаётся лечению антибиотиками. Этиология заболевания неизвестна.
     3. Регионарный лимфаденит прочей локализации. Помимо указанных лимфаденопатий, наиболее частой локализацией лимфаденита являются подмышечные и паховые области. При этом место первичного внедрения инфекционного агента может быть расположено на всей поверхности кожи верхних и нижних конечностей. При дифференциальной диагностике проще всего исключить поражение гноеродной флорой, т. к. первичный очаг бывает хорошо заметен (фурункул, панариций, абсцесс, глубокая пиодермия и др.). В то же время, при вялотекущих формах требуется детальный сбор анамнеза с выяснением всех возможных травм (даже незначительных), укусов насекомых и т. п., так как иногда таких малозаметных повреждений бывает достаточно для вовлечения в процесс, например, паховых лимфатических узлов.
       Бубонную форму чумы в первую очередь следует исключить среди собственно инфекционной патологии, которая может развиться в эндемичных районах у лиц, контактировавших с заражёнными животными (охотники), или при укусе блох. Бубонная форма начинается с появления резко болезненных конгломератов лимфатических узлов, чаще паховых, и с одной стороны. Их размер в течение нескольких дней нарастает, покрывающая их кожа гиперемирована. В последующем могут возникать и вторичные бубоны в других областях. Конгломерат лимфатических узлов в первичном очаге подвергается размягчению, при пальпации его отмечается флюктуация, а при пункции содержимое может иметь гнойный или геморрагический характер. При отсутствии антибактериальной терапии отмечается самопроизвольное вскрытие бубонов с образованием свищей и излитием гнойного отделяемого наружу. Состояние больных в первое время может быть удовлетворительным или сопровождается субфебрилитетом, в связи с этим следует с осторожностью относиться к лицам из природных эндемических очагов чумы. Они могут перемещаться из одной страны в другую, считая себя полностью здоровыми. Состояние ухудшается только к 4–5-му дню заболевания, при этом возможна и генерализация инфекции, хотя в условиях широкого применения антибиотикотерапии её развитие не является обязательным. В диагностике, помимо эпидемиологических и клинических данных, необходимо использовать микроскопию пунктата поражённого лимфоузла, при которой выявляется большое количество Грам- биполярно окрашенных палочек. Точный диагноз устанавливается после бактериологического исследования посевов отделяемого бубона.
       Туляремия в России является более распространённой причиной поражения лимфатических узлов с образованием бубонов, природные очаги туляремии обнаруживаются во многих регионах. При этом, несмотря на многообразие входных ворот инфекции, бубонная и кожно-бубонная формы болезни развиваются при контактах с инфицированными грызунами или укусах кровососущих насекомых. В настоящее время чаще всего первичный аффект, на месте которого развивается язва, локализован на руках, но возможно и иное место расположения. Соответственно первичному аффекту развивается и региональное поражение лимфатических узлов (чаще кубитальных или аксиллярных). Регионарный лимфаденит характеризуется более поздним развитием, чем при чуме (на 3 – 5-й день болезни), тогда как симптомы интоксикации выражены сразу же, отмечаются гипертермия, головная и мышечные боли, бессонница, возможна рвота. Увеличение лимфоузлов при туляремии значительное, выражена болезненность при пальпации, однако они подвижны и нет периаденита. Нагноение бубонов с образованием свища встречается редко, а если оно происходит, то в более поздние сроки, чем при чуме (чаще в конце третьей недели заболевания). Если внедрение возбудителя располагается в полости рта или миндалинах, в процесс будут вовлечены подчелюстные и шейные лимфоузлы, при крайне редкой глазобубонной форме первичный аффект локализован на конъюнктиве. Диагностика туляремии проводится  с учётом клинических данных и лабораторных исследований, среди которых применяют серологические реакции РА и РНГА, а также кожные пробы с тулярином.
       При кожной форме сибирской язвы, типичные проявления которой возникают в месте входных ворот инфекции, также развивается регионарный лимфаденит. Вначале на коже появляется красное зудящее пятнышко, которое переходит в папулу, а затем в везикулу с прозрачным или геморрагическим содержимым. Зуд не стихает и дальнейшее расчёсывание приводит к возникновению язвы с тёмным дном и обилием серозного экссудата. В этот период и возникают явления регионарного лимфаденита, они сопровождаются формированием воспалительного валика вокруг язвы и образованием «дочерних» везикул, а также обширным отёком всей поражённой зоны. Характерно отсутствие чувствительности в месте локализации язвенного дефекта, а также полное отсутствие болезненности при пальпации поражённых лимфоузлов.
       Болезнь «кошачьей царапины» также проявляется локальным увеличением регионарных лимфатических узлов, чаще кубитальных и аксиллярных, но и в этом случае отмечается связь с местом расположения первичного аффекта. Причина этой инфекции – контакт с инфицированными кошками (которые сами остаются здоровыми). Возбудитель заболевания – Bartonella henselae – проникает в организм при укусах, ослюнении, царапинах от заражённого животного. Инкубационный период обычно не превышает 2 – 3 недели, но может продолжаться и до 1 – 2 месяцев. Чаще первичный аффект, имеющий вид язвочки или болезненной папулы (пустулы), выявляется без затруднений; самочувствие больных при этом не страдает. Регионарный лимфаденит – наиболее характерный признак заболевания – возникает через 2 – 4 недели после инфицирования. Если первичный аффект располагается в области лица или шеи, поражаются околоушные, подчелюстные или переднешейные лимфоузлы. Регионарные лимфоузлы достигают значительных размеров (до 3 – 5 см в диаметре), болезненны при пальпации, не спаяны с окружающими тканями, кожа над ними может быть гиперемирована. Через некоторое время у ½ больных развиваются явления флюктуации (лимфоузлы нагнаиваются), при биопсии получают густое гнойное отделяемое жёлто-зелёного цвета. При этом развиваются симптомы общей интоксикации, гипертермия, гепато- и спленомегалия. Лимфаденопатия может сохраняться несколько месяцев. В диагностике болезни «кошачьей царапины» после доказательства её бактериальной природы наибольшее распространение получил метод окрашивания мазков из биоптата лимфоузла солями серебра, при котором визуализируются типичные микроорганизмы. (В спец. лабораториях применяется бактериологический метод).
       Болезнь укуса крысы (содоку) встречается значительно реже. Она характеризуется  повреждением в месте укуса (обычно на нижних конечностях), развитием регионарного лимфаденита и гиперемии. Обычно страдают дети, возбудитель – S. minus. Инкубационный период продолжается 1–4 недели. Затем на месте первичного аффекта развивается повторная гиперемия, она свидетельствует о начале системного поражения (лихорадка, регионарный лимфаденит, артрит, полиморфная экзантема). Поражённые лимфатические узлы болезненные при пальпации, плотные, не спаяны с окружающими тканями, кожа над ними не изменена. Если возбудителем болезни является S. moniliformis, регионарный лимфаденит не выражен. При споротрихозе может развиться лимфаденит кубитальных и аксиллярных лимфоузлов. Его возбудитель (Sporotrichum schencii) проникает в организм через кожные дефекты в области кистей и предплечий у людей, работающих в области растениеводства, цветоводства или у лиц просто связанных с растениями. Ранний специфический симптом болезни – лимфангит с возникновением безболезненных подкожных уплотнений по ходу лимфатических сосудов, покрытых гиперемированной кожей. С присоединением регионарного лимфаденита подкожные узелки могут изъязвляться. Основные симптомы, свойственные бактериальным лимфангитам (боли, лихорадка, уплотнение и гиперемия в области лимфатического сосуда), определяются редко. В дифференциальной диагностике ведущая роль принадлежит посевам материала, полученного при пункционной биопсии поражённого лимфатического узла, т. к. споротрихоз может имитировать течение первичных кожных бластомикозов или кокцидиомикозов.
        Опоясывающий лишай может быть причиной аксиллярного лимфаденита. Он характеризуется везикулярными высыпаниями (чаще по ходу межрёберного нерва с одной стороны), которые сопровождаются выраженной болезненностью, симптомами общей интоксикации и умеренной гиперемией. Регионарный лимфаденит соответствующей стороны характеризуется небольшими размерами, подвижностью и безболезненностью лимфоузла при пальпации.
                                                   Паховый лимфаденит при заболеваниях с половым путём передачи.
       Для раннего выявления и профилактики распространения заболеваний, передаваемых половым путём (ЗППП), врачу необходимо знать основные отличия лимфаденитов при ЗППП от таковых при инфекционной патологии. В связи с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой по сифилису, при подозрении на него в первую очередь следует рассмотреть паховый лимфаденит. Два из трёх компонентов клинической картины при первичном сифилисе относятся к регионарным компонентам: это лимфаденит и лимфангоит, связывающие первичную сифилому и регионарный лимфоузел. Выраженный регионарный лимфаденит развивается спустя 5 – 8 дней после появления твёрдого шанкра и сохраняется значительно дольше него как при соответствующем лечении, так и без него. Паховые лимфоузлы реагируют при аногенитальной локализации первичной сифиломы, при этом в процесс вовлекаются несколько лимфоузлов с обеих сторон (один узел обычно увеличен больше остальных). Лимфоузлы имеют плотно эластическую консистенцию, подвижны, не спаяны между собой и окружающими тканями, изменения на коже отсутствуют, размеры могут достигать значительной величины; при этом пальпация оказывается полностью безболезненной. В настоящее время специфический лимфангит встречается только у 7 – 8% больных, поэтому его отсутствие не должно вызывать затруднений в диагностике.
       Мягкий шанкр, или шанкроид (третья венерическая болезнь), характеризуется первичным аффектом в виде язвы на половых органах и регионарным паховым лимфаденитом. В отличие от сифилиса, и язва, и лимфоузлы характеризуются чёткой болезненностью. При отсутствии адекватной антибиотикотерапии лимфоузлы могут нагнаиваться и при спонтанном прорыве образовывают язвенную поверхность. Помимо типичной клинической картины, в диагностике следует использовать аспирацию поражённых лимфоузлов с последующим бактериологическим исследованием материала или бактериоскопию язвенного отделяемого (проводят также пункционную биопсию лимфоузла).
       Венерический лимфогранулематоз в России встречается крайне редко, как правило, у лиц, находившихся в тропических и субтропических странах. При этой болезни паховый лимфаденит достигает значительных размеров. Поражённые лимфоузлы плотные при пальпации, спаяны между собой и внешне имеют вид объёмистой бугристой опухоли. Постепенно в процесс вовлекаются подлежащие и окружающие ткани с развитием периаденита, кожа над ним становится гиперемированной. Первоначально пакеты лимфоузлов болезненны, затем становятся чувствительными только при надавливании. Иногда отмечается так называемый симптом «борозды», паховая складка разделяет спаянный пакет лимфоузлов на верхнюю и нижнюю части.В дальнейшем заболевание протекает хронически, в различных местах развивается нагноение – вплоть до полифокального поражения всей группы. При пальпации в одном из участков пакета отмечаются явления флюктуации, кожа над ним постепенно истончается и затем прорывается наружу свищевым ходом без тенденции к заживлению. Периодически из него выделяется сливкообразный гной. Затем процесс захватывает следующий участок конгломерата лимфоузлов, последовательно в него вовлекаются и другие группы с формированием многокамерных, сообщающихся между собой абсцессов. Обратное развитие протекает крайне медленно, в течение месяцев и даже лет, и только при рано начатом лечении, а также у женщин (которым свойственно абортивное течение болезни) свищевые ходы могут не образовываться. Зажившие свищи оставляют после себя характерные мелкие рубчики. Иногда в процесс вовлекаются лимфатические сосуды с образованием по их ходу очаговых размягчений. При отсутствии лечения хроническое воспаление паховых и тазовых лимфоузлов приводит к развитию лимфостаза, слоновости и варикоза наружных половых органов.
       Донованоз (паховая гранулёма, пятая венерическая болезнь) в нашей стране встречается редко. Эта хроническая инфекция с преимущественным половым путём передачи распространена в тропических и субтропических странах. На месте внедрения возбудителя в области половых органов (иногда лица) развивается макула или папула (реже подкожный узел), которые затем подвергаются изъязвлению. Для язв характерен периферический рост, который может быть медленным, но затрагивает обширные участки кожной поверхности. Распространение инфекции на паховую область приводит к развитию выраженного отёка и набухания подкожного жирового слоя. Лимфоузлы реагируют незначительно, а иногда вообще не увеличиваются.
       Паховый лимфаденит развивается  при  обострении  хронического  или  возникновении острого генитального герпеса. При этом нарушается общее состояние больного, на наружных половых органах отмечаются множественные эрозии с эритематозным основанием, которые характеризуются выраженной болезненностью. Реакция лимфатических узлов может быть как одно-, так и двусторонней.
                                                    Дифференциальная диагностика лимфаденитов.
       При установлении диагноза инфекционного заболевания с синдромом лимфаденита, прежде всего, необходимо отличать этот синдром при инфекционной болезни от аналогичного синдрома при не инфекционном заболевании. Используя синдромальный подход к диагностике, можно по клиническим данным поставить диагноз разных инфекционных болезней, протекающих с лимфаденопатией. Правильно и тщательно собранный анамнез, особенности течения начального периода болезни, характер и динамика лимфаденита, сроки появления экзантемы и её локализация, наличие/отсутствие гепатолиенального синдрома и др. – нередко позволяют своевременно определить конкретную нозологическую форму (ангина, дифтерия, простой герпес, корь, краснуха, ветряная оспа, опоясывающий лишай, инфекционный мононуклеоз, брюшной тиф, листериоз, туберкулёз, токсоплазмоз, ЦМВ инфекция, СПИД ).
       Необходимо помнить, что не дифференцированный лимфаденит – это синдромальный диагноз, это временный диагноз. В каждом конкретном случае следует, по возможности, установить этиологию заболевания, что чрезвычайно важно для терапии, адекватной противоэпидемической тактики и профилактики неблагоприятных его исходов. Эпидемиологические, вирусологические, серологические, инструментальные и лабораторные исследования не всегда достаточно рано могут дать ответ о конкретной нозологической форме (иногда через 2–3 нед от начала заболевания и даже в более поздние сроки). В этом плане целесообразно обнаружение специфических антигенов в подозрительном материале в первые дни болезни, используя методы экспресс диагностики (иммунофлуоресцентный метод и т. п.). Даже при полном обследования, с учётом всех известных возбудителей, у части больных расшифровать этиологию лимфаденита не удаётся.
                                               ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ ЛИМФАДЕНОПАТИЯ ПРИ ИНФЕКЦИОННОЙ ПАТОЛОГИИ.
       Полилимфаденит в клинике инфекционных болезней является следствием системного инфекционного процесса, однако при нарушенном иммунном статусе или при недостаточности барьерных механизмов, их прорыв при локальной инфекции приводит к вовлечению в процесс отдалённых лимфоузлов или развитию бактериемии. Иногда при сепсисе генерализованный лимфаденит является вторичным состоянием.
       Инфекционный процесс чаще всего приводит к увеличению лимфоузлов вследствие воспалительного отёка и клеточной инфильтрации, болезненность возникает или вследствие периаденита, или в результате растяжения соединительно-тканной капсулы. Хроническое воспаление вызывает полилимфаденит с лимфоцитарной инфильтрацией и сохранением морфоанатомической структуры лимфоузлов. При исследовании биоптатов выявляемые изменения чаще носят неспецифический характер.
       В дифференциальной диагностике заболеваний, приводящих к развитию генерализованный лимфаденопатии, следует использовать все возможные методы, в том числе детальный сбор анамнеза, но основная роль принадлежит бактериологическому и иммунологическому методам исследования.
                                                   Дифференциальная диагностика полилимфаденопатий.
       Тщательный и точный эпидемиологический анамнез играют важную роль в раннем выявлении инфекционной патологии, особенно для врачей первичного звена. Для острых инфекций, приводящих к возникновению генерализованного лимфаденита, характерно сочетание его с лихорадкой и другими симптомами интоксикации.
       Среди вирусных заболеваний, при которых возникает генерализованный лимфаденит, первое место по частоте занимают такие инфекции, как инфекционный мононуклеоз и краснуха (подробно они рассмотрены выше). Реже причиной генерализованного лимфаденита являются аденовирусы и цитомегаловирусы. Они могут вызывать заболевание, клинически сходное с инфекционным мононуклеозом. У них на фоне длительной лихорадки развиваются полилимфаденит, увеличение печени и селезёнки, сходная с мононуклеозом картина периферической крови. Правильный диагноз позволяют поставить серологические тесты, а также выделение вируса из крови и мочи.
       Развитием генерализованной лимфаденопатии в ряде случаев может сопровождаться первичное инфицирование ВИЧ. При первичном ВИЧ обычно отмечается распространённая экзантема, затрагивающая ладони и подошвы. При дальнейшем развитии болезни полилимфаденопатия возникает вторично. Чаще всего процесс начинается с затылочных, шейных и подмышечных лимфоузлов. Диагностическим критерием считается увеличение не менее 2-х групп лимфоузлов за период не менее 3-х месяцев. С течением времени размеры лимфоузлов могут достигать 5 см в диаметре, при этом отсутствует болезненность при пальпации и выявляется тенденция к их слиянию.
       Хронический токсоплазмоз следует подозревать у лиц с длительным немотивированным субфебрилитетом и полилимфаденитом, если в анамнезе имеются указания на тесный контакт с кошками или необычные пищевые пристрастия (употребление в пищу сырого мяса). У большинства инфицированных (99%) токсоплазмоз протекает в первично-хронической или латентной форме. Хроническая форма может длиться многие годы с чередованием периодов обострений и ремиссий. Кроме субфебрилитета и полилимфаденита, симптомами заболевания являются миозит, мезаденит, функциональные изменения со стороны ЦНС; у женщин – привычное не вынашивание беременности, реже отмечаются нарушения органа зрения; может быть увеличение печени и (реже) селезёнки. Лимфатические узлы при токсоплазмозе небольших размеров, плотные, не спаяны между собой и окружающими тканями, подвижны, иногда реагируют на пальпацию.
       Врождённые формы токсоплазмоза характеризуются тяжёлым энцефалитом и поражением глаз. Такая форма может развиться только тогда, когда заражение матери произошло во время беременности. Если женщина была инфицирована до беременности, врождённый токсоплазмоз не возникает. Ведущую роль в диагностике токсоплазмоза занимают данные клинического обследования. Исключить или подтвердить инфицирование токсоплазмой позволяет внутрикожная проба с токсоплазмином. Из методов лабораторной диагностики используется РСК. Лабораторные методы мало информативны в связи с широкой инфицированностью населения (20 – 30%).
       Микрополиаденит характерен для острой септической формы бруцеллёза. На фоне высокой (до 40°С) лихорадки, при сохранении хорошего самочувствия, у больного отмечается незначительное увеличение всех групп лимфатических узлов. Обычно отмечаются умеренно выраженные симптомы интоксикации и гепатоспленомегалия.
       При хроническом бруцеллёзе наблюдается длительный субфебрилитет, микрополиаденит и умеренная гепатоспленомегалия. На этом фоне развиваются разнообразные органные поражения: в процесс вовлекаются мышцы, суставы, периферическая нервная и репродуктивная системы. В диагностике бруцеллёза необходимо учитывать данные анамнеза (контакты с животными, особенно с козами, овцами, коровами и свиньями, у жителей сельской местности и гончими собаками у горожан, употребление сырого молока и молочных продуктов). Из методов лабораторной диагностики применяют реакции Райта и Хеддльсона, внутрикожную аллергическую пробу Бюрне с бруцеллином.
       Генерализованная лимфаденопатия – нередкое проявление изменений в организме при глубоких микозах, в том числе и при гистоплазмозе.
       Вторичный период сифилиса характеризуется генерализованной лимфаденопатией, которая возникает одновременно с высыпаниями вторичных сифилид. Лимфоузлы безболезненны при пальпации, умеренных размеров. Чаще увеличены затылочные, околоушные, шейные и аксиллярные группы лимфоузлов. Полиаденит без лечения сохраняется значительно дольше высыпаний, иногда несколько месяцев. Во этом периоде сифилиса классическая серологическая реакция практически всегда положительна, что облегчает диагностику.
      В дифференциальной диагностике заболеваний с лимфаденитом важно охарактеризовать синдром лимфаденопатии. При этом у больного следует определить наличие, характер и интенсивность его в различных отделах, и преимущественную локализацию патологических изменений.
                                          ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА НЕ ИНФЕКЦИОННЫХ ЛИМФАДЕНОПАТИЙ.
       При проведении дифференциальной диагностики всегда следует помнить о ряде не инфекционных заболеваний в клинической картине которых присутствует полиаденопатия. Среди них следует выделить 2 большие группы тяжёлой
системной патологии – опухоли и заболевания соединительной ткани.
       К 1-ой группе относится лимфогранулематоз (или болезнь Ходжкина). Обязательной отличительной чертой заболевания является обнаружение в биоптате лимфоузла специфическах клеток Березовского-Штернберга.
Среди других опухолей генерализованная лимфаденопатия является характерным признаком хронического лимфолейкоза.  Лимфомы и лимфосаркомы также нередко приводят к полиаденопатиям.
       Диффузные болезни соединительной ткани представляют собой 2-ую группу патологических состояний, связанных с возникновением у больного полиаденопатий. Последние нередко присутствуют в клинической картине ревматоидного артрита и системной красной волчанки.
       В диагностике следует уделять особое внимание клинической картине и данным анамнеза, т. к. данные лабораторных исследований мало специфичны. Не инфекционные заболевания с лимфаденитами нередко могут имитировать инфекционные болезни. В таких случаях необходимо тщательное изучение анамнеза. Следует выявить перенесенные болезни со сходной симптоматикой, а также сезонность, профессиональные и бытовые факторы; давность, характер и выраженность синдрома лимфаденита. Эта группа болезней характеризуется более длительным течением. Обычно отличить их от инфекций достаточно трудно.
      Важная задача дифференциальной диагностики лимфаденопатий – выявить конкретную нозологическую форму. Это определяет необходимость и характер противоэпидемических мероприятий, целесообразность и место изоляции; позволяет предвидеть осложнения и неблагоприятные исходы. Помогает решить вопросы адекватной и всесторонней терапии, а также необходимость и характер специфической и неспецифической профилактики.
       Лечение заболеваний с лимфаденитами зависит от конкретной нозологической формы, которая и определяет характер и объём комплексной терапии конкретного больного.
                                                                                 +   +   +








      

ДИАГНОСТИКА ЭКЗАНТЕМ. ЭНАНТЕМЫ.

ЭКЗАНТЕМЫ И ИХ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ.
При многих инфекционных заболеваниях определённое диагностическое значение имеют характер экзантемы, сроки её появления, преимущественная локализация сыпи и её динамика в процессе развития болезни, а также порядок исчезновения сыпи. Это уже отмечалось в предыдущей статье. В группе кожных болезней экзантемные состояния часто относят к разряду “неотложной дерматологии”. Приводим основные дифференциально-диагностические критерии наиболее актуальных экзантемных заболеваний и энантем.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПРИ “НЕОТЛОЖНЫХ”
ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ ИНФЕКЦИОННОЙ ПРИРОДЫ.
   ■ Петехиальная пурпура (выраженная):  септицемия, вызываемая Neisseria gonorrhoeae; - септицемия, вызываемая Neisseria meningitides; - болезни, вызываемые Borrelia spp. (возвратный тиф); - геморрагические лихорадки: денге, Крым–Конго, долины Рифт; - краснуха; - острый/подострый бактериальный эндокардит (золотистый стафилококк, стрептококки); - риккетсиоз, вызываемый Rickettsia rickettsii (пятнистая лихорадка Скалистых гор); - тропическая малярия; -  трихинеллёз; - вирусный гепатит В; - цитомегаловирусный гепатит; - жёлтая лихорадка.
       ■ Изменение цвета кожи на фиолетовый: - инфекционная гангрена; - мукоромикоз; - некротизирующий фасциит (одна из форм инфекционной гангрены, целлюлита с поражением подкожной клетчатки: стафилококки, Сlostridium perfringens).
       ■ Молниеносная пурпура при сепсисе (вторичная по отношению к ДВС). Возбудители: - Neisseria meningitidis; - стрептококки; - кишечная палочка; - брюшнотифозная палочка; - другие кишечные Грам– микроорганизмы; - Vibrio vulnificus.
       ■ Везикулёзные высыпания: - простой герпес новорожденных.
       ■ Пустулёзные высыпания: - герпетический менингоэнцефалит; - диссеминированный кандидоз; - стафилококковый эндокардит (сепсис).
       ■ Пятнисто-папулёзные высыпания: - болезнь укуса крыс; - вирусные инфекции; - диссеминированная грибковая инфекция; - лептоспироз; - риккетсиозы; - токсоплазмоз; -туляремия.
       ■ Кольцевидная эритема: - болезнь Лайма (возбудитель – Borrelia burgdorferi).
       ■ Геморрагические поражения кожи (не инфекционные): - васкулиты (лейкоцитопластический васкулит и др.); - отравление спорыньёй; - синдром Рейно; - нарушение коагуляции (недостаточность факторов свёртывания); - токсический эпидермальный некролиз Лайелла.
ВИРУСНЫЕ ЭКЗАНТЕМЫ.
Чаще всего вирусные экзантемы наблюдаются при энтеровирусной инфекции, далее следуют корь, ветряная оспа, простой герпес и парвовирус В 19. Для вирусной сыпи характерны пятна, папулы, кореподобные элементы. Наблюдаются высыпания в виде отдельных пузырьков на красном фоне (“капли росы на лепестке розы”) или в виде сгруппированных пузырьков.
       ■ «Кореподобная» сыпь характерна для: - кори; - краснухи; - инфекционного мононуклеоза; - герпеса человека 6 типа (розеола); - цитомегаловирусной и энтеровирусной инфекций.
       ■ Вирусы, вызывающие пузырьковые высыпания: - вирус ветряной оспы/опоясывающего герпеса; - вирус простого герпеса; - вирусы Коксаки группы А (пузырчатка полости рта и конечностей).
       ■ Парвовирус В 19 приводит к высыпаниям, напоминающим кружева: “пятнистая болезнь”.
       ■ Энтеровирусные, аденовирусные заболевания, вирусные гепатиты В и С (часто скарлатиноподобная сыпь).
       ■ Вирус гепатита В, цитомегаловирусы, возбудитель инфекционного мононуклеоза (вирус Эпштейна-Барр), а также вирус Коксаки 16 вызывают высыпания на местах, где температура кожной поверхности низкая (сакральные участки кожи): нос, ушные раковины, кисти, стопы, ягодицы.
УКУСЫ ЧЛЕНИСТОНОГИХ НАСЕКОМЫХ.
    Членистоногие насекомые, как самая распространённая и процветающая часть беспозвоночных на Земле, интересуют врачей по нескольким причинам: 1) человек может быть укушен этими животными; 2) членистоногие переносят различные инфекционные болезни.
       Диагностика укуса, ужаления. Пострадавший обычно жалуется на резко возникшую боль после укуса пчелы, москита, муравья и т. п. Укус насекомого часто не ощущается, хотя на коже может появиться отёк и/или папула – элементы “неспецифической сыпи”. В таком случае необходимы тщательный опрос, осмотр и физикальное обследование.
Яд пчелы, осы, некоторых пауков может быть очень вредоносен для человека! Для постановки правильного диагноза врач должен иметь чёткую информацию о паразитологической ситуации в конкретной местности. Он должен знать о контактах с домашними животными, дикими и синантропными грызунами (мыши, крысы и т. п.).
       Знать и уметь оказать первичную медицинскую помощь таким пострадавшим должен не только врач, но и средний медицинский работник. В первую очередь – это удаление насекомого, обработка места укуса и применение десенсибилизирующих препаратов внутрь и парентерально (вплоть до введения преднизолона в/м или в/в капельно).
КЛЕЩИ КАК ПЕРЕНОСЧИКИ БОЛЕЗНЕЙ.
    Иксодовые клещи известны людям, часто посещающим лесистую местность. Эти кровососущие паразиты – эктопаразиты млекопитающих, птиц, рептилий, амфибий. Человек – случайный хозяин клещей (иксодовых и др.), которые способны заражать как инфекциями, так и паразитозами.
       Быстрое удаление впившегося клеща может предотвратить передачу возбудителя инфекционной или паразитарной болезни. Пациентам следует избегать таких методов удаления клеща, как удушение клеща с помощью вазелина, подогревание клеща спичками. Они должны чётко знать, что правильное удаление клеща производится захватом его пинцетом в месте прикрепления и осторожным непрерывным подтягиванием. В связи с опасностью передачи инфекции должен быть исключён прямой контакт с клещом.
       Клеща необходимо сохранять для его идентификации и проведения анализа на наличие возбудителя той или иной инфекции в специализированных лабораториях (это должны знать как врачи, так и их пациенты).
ЧЛЕНИСТОНОГИЕ И СВЯЗАННЫЕ С НИМИ БОЛЕЗНИ ЧЕЛОВЕКА.
    Инфекционные заболевания, передающиеся членистоногими достаточно разнообразны и многочисленны (Клинтон П. Сойрес, 1999). Платяная вошь – переносчик эпидемического сыпного тифа. Москиты переносят филяриидозы (Wuchereria bancrofti, Brugia malayi), лейшманиозы, некоторые арбовирусные заболевания (лихорадка денге и др.). Камары – малярию, слепни – лоаоз (Loa loa), кроличьи блохи – клещевую средиземноморскую лихорадку (Rickettsia conorrii). Клещи передают заболевания,  разнообразные как по ареалу распространения, так и по клиническим проявлениям: арбовирусные менингиты и энцефалиты, бабезиоз, колорадская лихорадка, эрлихиозы, болезнь Лайма, эндемическая возвратная лихорадка (Borrelia duffoni), ку-лихорадка (Coxiella burnetii) пятнистая лихорадка Скалистых гор (Rickettsia rickettsii), лихорадка цуцугамуши (Rickettsia tsutsugamushi), везикулёзный риккетсиоз (R. akari).
ЭКЗАНТЕМНЫЕ МАСКИ.
    Сыпь на коже имеют диагностическое значение не только при инфекциях, но и при многих не инфекционных болезных. Появление кожной сыпи может сопровождаться кожным зудом, что приводит к ошибкам диагностики и позднему выявлению кожных болезней, к ним относятся: - буллёзный пемфигоид; - герпетиформный дерматит Дюринга; - зудящие дерматозы, контактный, атопический и себорейный дерматиты, (нейродермит, экзема); - ксеродермия; - крапивница; - потница; - простой лишай; - красный плоский лишай; - паразитозы (чесотка, педикулёз); - фолликулит; - псориаз; - микозы; - укусы насекомых. Ниже приводятся отдельные нозологические формы не инфекционных болезней с которыми приходится дифференцировать инфекционные заболевания с экзантемами; указываются их опорные диагностические признаки.
       Острая экзема характеризуется серозным воспалением преимущественно сосочкового слоя дермы (проявляется микровезикулёзными высыпаниями). Экзему следует дифференцировать с рожей, особенно с рожей лица. Опорные диагностические признаки: - возникновение воспалительных изменений при отсутствии общетоксического синдрома (удовлетворительное самочувствие, нормальная температура тела); - зуд в поражённых местах (без жжения и боли); - появление обширной эритемы, быстро приобретающей синюшные тона, при незначительной отёчности и инфильтрации; - полиморфизм изменений: наличие на фоне эритемы множественных пузырьков, эрозий, мокнутий, корочек; - волнообразное течение с тенденцией к хронизации; - отсутствие регионарного лимфаденита; - нет воспалительных изменений крови (нет лейкоцитоза, нормальная СОЭ).
       Дерматиты аллергические – следствие воздействия экзогенных раздражителей. Возникают из-за изменения реактивности организма и его аллергической перестройки, чем отличаются от простого контактного дерматита. Опорные диагностические признаки: - вызываются раздражителями, которые дают аллергизирующий эффект (пенициллин, стрептомицин, скипидар, аминазин, сульфаниламиды, соли ртути, аспирин и др.); - чаще возникают при соответствующем преморбидном фоне (переутомление, нерациональное питание, нервно-психические травмы, гормональные дисфункции и др.); - клинически напоминают начальную стадию экземы; - в отличие от экземы, протекают непродолжительно; - чаще локализуются в месте бывшего контакта с раздражителем.
       Дерматиты лекарственные, или токсикодермии: характеризуются разнообразными высыпаниями, возникающими после приёма лекарств внутрь, после парентерального их введения или наружного применения. Экзантема – один из симптомов лекарственной болезни. Она возникает вследствие непереносимости определённого лекарственного препарата. По своей сути – это гиперергическая реакция. Опорные диагностические признаки: - полиморфизм сыпи; - нередко полилимфаденит; - общетоксические симптомы: слабость, повышение температуры тела; - нередко увеличение печени, потемнение мочи. Эти больные часто поступают в инфекционный стационар с предварительными диагнозами корь, краснуха, инфекционный мононуклеоз.
       Дерматиты контактные простые – острые воспалительные заболевания кожи, возникающие из-за действия экзогенного раздражителя: механического (трение, давление) или физического (радиоактивное излучение), или УФО, или Rg-лучей и др. Опорные диагностические признаки: - в зависимости от раздражителя воспаление может проявиться эритемой, эритемой с пузырями, а при интенсивном воздействии – появлением очагов некроза; - редко развивается  общетоксический синдром   (например, только при ожогах II и III степеней); - распознаются вследствие установления связи заболевания с каким-либо экзогенным раздражителем.
       Крапивница – аллергическое заболевание, характеризующееся зудом и экзантемой вследствие отёка сосочкового слоя кожи. Крапивница бывает острой и хронической. Опорные диагностические признаки острой крапивницы: - внезапное начало; - мучительный зуд кожи и волдыри; - в отдельных случаях возникает отёк на лице и половых органах (отёк Квинке); - нередко нарушается общее состояние (“крапивная лихорадка” – температура тела достигает 38,0–39,0°С), но лихорадки часто нет; - уртикарная сыпь исчезает бесследно, прекращается зуд.
    Опорные диагностические признаки хронической крапивницы: - возникает после первого приступа через различные промежутки времени; - рецидивирует в течение нескольких лет; - при рецидивах – мучительный зуд, бессонница, невротические расстройства.
      Пузырчатка. Пузырчатка представляет собой группу пузырчатых заболеваний неизвестной природы, характеризуется тяжёлым течением и частой летальностью. Имея в виду характер её начала, наличие мелких пузырей (похожих на везикулы), выраженный синдром общей интоксикации, проводят дифференцировку с ветряной оспой и везикулёзным риккетсиозом. Пузырчатка протекает в вульгарной, листовидной и вегетирующей формах, которые трудно дифференцируются. Опорные диагностические признаки: - острое начало, - тяжёлое течение с высокой лихорадкой; - появление напряжённых пузырей, которые затем заполняются серозно-гнойным содержимым; - положительный симптом Никольского – при потягивании пинцетом за покрытие пузыря эпидермис легко отслаивается на значительном расстоянии от пузыря в пределах видимо здоровой кожи; при протирании видимо здоровой кожи начинается отслойка эпидермиса; - болезнь начинается со слизистой полости рта, где пузыри вскрываются с образованием язв (афт); - в мазках-отпечатках – акантолитические клетки.
       Лишай красный плоский (часто ошибочно принимают за краснуху или корь). Опорные диагностические признаки: - мономорфная папулёзная сыпь с преимущественной локализацией на сгибательных поверхностях предплечий, слизистой полости рта, на половых органах; - высыпания характеризуются как мелкие (с булавочную головку), плоские, блестящие папулы, склонные к периферическому росту; постепенно цвет высыпаний становится красным, с синюшным оттенком; на пике развития отмечается шелушение; в центре, нередко, пупковидное вдавление; - иногда бывает незначительная интоксикация; - нередко отмечается субфебрилитет.
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ (ГД).
    Довольно часто в инфекционный стационар поступают больные с геморрагическими диатезами под “маской” инфекционных болезней. Диагнозы направления у этих больных разнообразные: “корь”, “краснуха”, “псевдотуберкулёз”, “инфекционный мононуклеоз” и т. д. ГД – группа наследственных и приобретенных болезней, основным клиническим признаком которых является повышенная кровоточивость, склонность к повторным кровотечениям и кровоизлияниям (самопроизвольным или после незначительных травм). Наличием этих кровоизлияний на коже и слизистых объясняются “неправильные инфекционные диагнозы”.
       Факторы, определяющие возникновение геморрагического синдрома: - нарушения тромбоцитарного звена гемостаза (уменьшение числа тромбоцитов или возникновение их функциональной недостаточности); - нарушения плазменного звена гемостаза (дефицит факторов свёртывающей системы) – коагулопатии; - иммунологическое или инфекционно-токсическое повреждение сосудистой стенки.
       ■ Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа). Опорные диагностические признаки: - кровоизлияния в кожу (петехии, обширные кровоподтёки); - кровотечения из слизистых (носовое, маточное, лёгочное, почечное); - анемия постгеморрагическая; - уменьшение тромбоцитов (менее 50 000 в 1 мкл); - отсутствует ретракция сгустка крови; - удлинено время кровотечения (по Дуке до 10 мин и >; в норме 3– 4 мин); - положительный симптом жгута (симптом Кончаловского); - время свёртывания крови не изменено (!); - рецидивирующее течение. Исключает диагноз снижение мегакориоцитов в пунктате костного мозга.
       ■ Тромбастения Геанумана-Негели. Опорные диагностические признаки: - кровотечения (маточные, кишечные, почечные); - кожные геморрагии (непостоянно); - отсутствие ретракции кровяного сгустка (!); - увеличение времени кровотечения; - нормальное количество тромбоцитов, - нет азурофильной зернистости, - есть гигантские формы тромбоцитов.
      ■ Геморрагический васкулит (Болезнь Шенлейна-Геноха) – гиперэргическое воспаление мелких сосудов и капилляров. Опорные диагностические признаки: - чаще встречается у молодых; - сыпь сопровождается кожным зудом; - симметричные кожные высыпания различной величины, чаще на ногах; - иногда наблюдаются некрозы кожи; - бывает одновременно отёк Квинке; - нередко кровавая рвота; - повышенная СОЭ, лейкоцитоз c палочкоядерным сдвигом лейкоцитов; - умеренное снижение или нормальное количество тромбоцитов; - время кровотечения и ретракция кровяного сгустка не изменены; - кожные пробы (щипка, Кончаловского) не изменены.
      ■ Тромбогеморрагическая, тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Мошковича) - относится к синдрому с аутоиммунным механизмом образования антиэритроцитарных, антитромбоцитарных и антиэндотелиальных аутоантител. Опорные диагностические признаки: - начинается остро, с лихорадкой и выраженной общей интоксикацией; - развиваются острая гемолитическая анемия и тромбоцитопения с распространёнными геморрагическими проявлениями; - васкулит геморрагический  с частым некрозом стенок артериол и капилляров; - тромбоцитопения, - гемолитическая анемия; - тромбы в поражённых участках слизистой оболочки (гистологически).
ЭНАНТЕМНЫЕ МАСКИ.
    При инфекционных болезнях энантемы встречаются реже, чем экзантемы, поэтому имеют относительно меньшее дифференциально-диагностическое значение. Однако при некоторых инфекциях, особенно в начальном периоде заболевания, время появления и характер энантемы могут позволить установить диагноз (при кори пятна Филатова-Коплика, симптом Мурчу при эпидемическом паротите, при краснухе пятна Форсгеймера). При проведении дифференциального диагноза важное практическое значение - поражение слизистых оболочек ротовой полости и глаз.
       Перед постановкой инфекционного диагноза часто проводится дифференциальная диагностика с не инфекционными болезнями, при которых есть высыпания на слизистых. Они приводятся ниже.
       ■ Гингивиты могут принимать за аденовирусное или герпетическое поражение слизистой полости рта. Опорные диагностические признаки: - чаще протекают в хронической форме, особенно при нарушении питания и обмена веществ, а также при неправильно изготовленных зубных протезах; - характерны катаральное воспаление с отёком, гиперемией и кровоточивостью дёсен, жжение и боль при приёме пищи; - иногда обнаруживаются изъязвления; - при хроническом течении наблюдаются гиперпластические гингивиты.
       ■ Лейкоплакия. В её основе – изменения слизистой полости рта нервно-трофического характера. Сегодня она расценивается как предраковая болезнь ЖКТ. Опорные диагностические признаки: - хронический воспалительный процесс полости рта с гиперкератозом поверхностных слоёв эпителия и образованием неравномерной зернистой структуры; - поражение языка, углов рта, губ, твёрдого нёба; - уточнение диагноза биопсией. Поражение слизистой при лейкоплакии несколько похоже на изменения слизистой полости рта при болезни Рейтера и Педжета.
      ■ Пародонтоз (альвеолярная пиорея, болезнь Фошара, пародонтит) чаще сопутствует заболеваниям внутренних органов. На первом этапе распознавание затруднено. На последующих этапах пародонтоз диагностируется на основании наличия дёсневых карманов, атрофии дёсен, гноетечения, расшатывания и смещения зубов.
       ■ Стоматиты – поражение слизистой полости рта как воспалительного, так и дистрофического характера. Часто протекают как афтозный стоматит. Опорные диагностические признаки: - повышение температуры тела до 39,0° С; - вокруг афт имеется инфильтрация ткани; - язвы покрыты фибринозным налётом; - афты болезненные, эпителизируются более 2-х нед.
Более детально и подробно приведенные энантемные "маски" обсуждаются и изучаются
стоматологами, оториноларингологами и гематологами. Кроме того, по этой проблеме есть публикации с фото,
которые можно найти через Internet.
+   +   +

ЭКЗАНТЕМЫ.

       Экзантемы (высыпания на коже) и энантемы (сыпь на слизистых) обычно возникают при острых инфекциях (герпес I и II типа, болезнь Лайма, брюшной тиф и паратифы А, Б и С, ветряная оспа, геморрагические лихорадки, корь, краснуха, оспа обезьян, псевдотуберкулёз, кишечный иерсиниоз, рожа, скарлатина, сыпной тиф и болезнь Брилла, энтеровирусные заболевания и др.). Они наблюдаются также при некоторых хронических инфекционных заболеваниях (герпетическая инфекция, опоясывающий лишай, рожа) и неинфекционных болезнях (лейкозы, болезни крови и др.), а также при сепсисе.
       Высыпания на коже появляются при инфекционных болезнях в результате очаговой реакции кожи на воздействие как самого возбудителя заболевания или его токсических продуктов, так и вследствие нервно-рефлекторных влияний. Обычно высыпания носят воспалительный характер. Тяжесть и особенности процесса возникновения экзантем зависят от характера инфекционной болезни и периода инфекции. Нередко процесс имеет черты аллергической реакции. Распространённость, разнообразие эпидемиологических характеристик и клинических вариантов экзантемных заболеваний свидетельствуют о том, что с ними может столкнуться практически любой врач, независимо от специальности. Поэтому большое практическое значение имеют знание эпидемиологии, этиологии, патогенеза и клиники таких болезней и современных диагностических и лечебных методов при них. Практический врач должен уметь правильно оценить выявленные симптомы экзантемной болезни, сориентироваться в эпидемиологической ситуации, cвоевременно изолировать заболевшего (при необходимости) и оказать первую помощь. Он обязан знать и уметь применять на практике современные методы диагностики, дифференциальной диагностики и лечения конкретных больных с экзантемами.
       Высыпания у инфекционных больных, принято разделять на первичные и вторичные. Первичные элементы сыпи – это те, которые возникают на не изменённой коже. Вторичные высыпания образуются при дальнейшем развитии первичных элементов. К первичным элементам относятся: розеола, пятно, эритема, геморрагия, папула, бугорок, узел, волдырь, пузырёк, пузырь; к вторичным – пигментация, корка, чешуйка, язва, рубец. Такое деление весьма условно, есть примеры, когда “первичные” элементы выступают как “вторичные” и наоборот. Вторичные элементы чаще рассматриваются как последствия и исходы высыпаний.
ПЕРВИЧНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ СЫПИ.
Пятнистая сыпь.
Пятнистая сыпь имеет вид гиперемических пятен различной формы, величины и локализции. Цвет пятен чаще красный, интенсивность окраски зависит от количества крови, притекающей к поражённому участку кожи. Такие пятна исчезают (бледнеют), если на них надавить пальцем или растянуть кожу, и появляются снова, если палец отпустить. Пятна, возникшие из-за застоя артериальной крови – ярко-красные, а венозной – синюшные.
       ■ Розеола (roseola) – пятнышко округлой или неправильной формы; бледно-розовое, красное, пурпурно-красное или пурпурное размером от точки до 4 мм; не выступает над уровнем кожи; края чёткие или размытые. При растягивании кожи исчезает, а при отпускании появляется снова. Такая сыпь наблюдается при сыпном и брюшном тифах, паратифах и других инфекциях. Множественные розеолы размером 1 – 2 мм называют мелкоточечной сыпью (наблюдается при скарлатине).
       ■ Пятно (mасula) – размеры от 5 до 20 мм, окраска как у розеол. Пятно не выступает над уровнем кожи, чаще неправильной формы, исчезает при давлении, затем снова возникает в прежнем виде. Множественные пятна размером от 5 до 10 мм – мелкопятнистая сыпь (краснуха), а пятна размером 10 – 20 мм – крупнопятнистая сыпь (корь). Пятна бывают не только сосудистыми, но и пигментными или искусственно вызванными.
       ■ Эритема (erythema) – большие участки изменённого цвета кожи: от красного, пурпурного до пурпурно-красного (воспаление или рефлекторное расширение сосудов). Эритема – пятно(а) более 20 мм в размере, имеющие тенденцию к слиянию и расползанию по периферии. Образуются чаще всего путём слияния крупнопятнистых элементов сыпи (на лице при кори, в области крупных суставов при псевдотуберкулёзе) или возникают с самого начала появления сыпи на щёках, в области подмышечных впадин, в паховых областях (скарлатина). Эритема характерна для болезни Лайма, рожи.
        Краснуха_разлитая_обильная_сыпь                 Коревая_сыпь_разгар болезни                  Эритема Лайма, левая лопатка2
                Краснуха.                              Корь, сливная сыпь.                   Болезнь Лайма, эритема.
Геморрагии (Нaemorrhagiae).
Геморрагии – кровоизлияния в кожу per diapedesin или в результате деструкции кожных сосудов. Они имеют вид точек или пятен различной величины и формы, не исчезающих при растягивании кожи. Цвет вначале красный, пурпурный или фиолетовый, по мере рассасывания кровоизлияние синеет, становится зеленоватым, жёлто-зелёным и затем жёлтым (это обусловлено выходом из сосудов эритроцитов, образованием гемосидерина при их распаде; превращением оксигемоглобина в метгемоглобин и затем в гематин, биливердин и билирубин.). Т. е. поведение геморрагий похоже на «синяк». Основное отличие геморрагий от гиперемических пятен – они не исчезают при надавливании.
      ■ Петехии (petechiae) – точечные кровоизлияния до 1 мм в диаметре. Петехии наблюдаются при вирусных гепатитах, могут наслаиваться на розеолы (вторичные петехии) при брюшном и сыпном тифах, герпес I и II, коревую сыпь, рожу.
       ■ Пурпура геморрагическая (purpura hemorragica) – множественные округлые геморрагии размерами 2 – 5 мм. Такая сыпь наблюдается при геморрагических лихорадках Крым-Конго, Омской, Аргентинской, Боливийской, денге, жёлтой; при менингококковой инфекции, лептоспирозе; при геморрагиях неинфекционного происхождения.
       ■ Экхимозы (ecchymoses) – кровоизлияния неправильной формы размером более 5 мм. Экхимозы наблюдаются при геморрагических лихорадках, менингококкемии, лептоспирозе, хронических вирусных гепатитах B, C, D, G и др. Обширные кровоизлияния (suggillatio) – возникают или при заболеваниях с нарушением свертывания крови, или при внешнем воздействии (избиении).
       Смешанная, розеолезно-петехиальная или пятнисто-петехиальная, экзантема, нередко с энантемой в ротовой полости (ротоглотке), встречается также в начале клинического периода менингококкемии, кори и иногда гриппа.
          Петехии_пурпура_Вирусный_гепатит                Пурпура_петехии_при_менингококкемии                 Экхимозы_с_некрозами_при_молниеносной_менингококкемии
             Петехии, пурпура.                                    Пурпура, петехии                                           Экхимозы с некрозами
           (Вирусный гепатит)                                при менингококкемии.                         при молниеносной менингококкемии
Пигментные пятна
(естественные, искусственные, паразитарные).
Естественные пятна чаще образуются в коже при нарушении обмена меланина. Такие пятна могут быть как врождёнными (родимые пятна), так и приобретенными (веснушки или изменение окраски кожи при отложении в ней различных веществ, дающих стойкую окраску). Встречаются белые пигментные пятна, возникающие при гипопигментации. Избыток потребления моркови приводит к пятнам оранжевого цвета (из-за каротинемии). Искусственные пятна возникают при введении в кожу красящих веществ с эстетической целью (татуировки). Паразитарные пятна возникают при действии на кожу некоторых паразитов; такие пятна могут появиться при отрубевидном лишае.
Папула (papula) или узелок.
■ Папула (papula) – бесполостной элемент, возникающий в результате расширения сосудов и образования клеточного инфильтрата в верхних слоях дермы или при разрастании эпидермиса. Папула слегка возвышается над кожей. Форма папул бывает плоской (задействован эпидермис), остроконечной (около волосяного фолликула) и полушаровидной (процесс в верхних отделах кожи). Иногда можно встретить папулы кольцевидной формы, образующиеся в результате постепенного рассасывания элементов в центре, в то время как по периферии продолжается рост новых. По месту возникновения различают дермальные папулы (не затрагивают эпидермис), эпидермальные (только в эпидермисе), дермоэпидермальные (смешанные), фолликулярные (около волосяного фолликула), воспалительные. Папула хорошо определяется на ощупь. Размеры её от 1 до 20 мм. Цвет папул может варьировать от красного (при воспалении) до серого, желтого или белого. Папулы в процессе развития могут увеличиваться в размерах и соединяться, сливаться вместе – в итоге это может привести к образованию больших бляшек. Поверхность папул может быть или гладкой, или шероховатой (лихенификация).
       Папулы часто оставляют после себя пигментацию и шелушение кожи. У одного и того же больного одновременно могут быть розеолы и папулы или пятна и папулы. В таких случаях целесообразно описывать сыпь как розеолёзно-папулёзную или пятнисто-папулёзную. При этом одновременно указывается и величина папул: розеоло-папулы имеют размер до 5 мм, макуло-папулы – от 5 до 20 мм. Примером смешанной сыпи может быть розеолёзно-папулёзная сыпь при брюшном тифе и паратифах А и В и пятнисто-папулёзная сыпь при кори. Механизмы возникновения узелков: инфильтрация кожи клеточными элементами; интенсивное разрастание эпидермиса, соединительной и мышечной ткани, кожных желёз; отложение в коже некоторых веществ (холестерина, билирубина); воспалительный процесс.
Бугорок (tuberculum).
■ Бугорок (tuberculum) – бесполостной ограниченный плотный воспалительный элемент небольшого размера в результате образования воспалительной инфекционной гранулёмы в глубоких слоях дермы. При его ощупывании почти всегда отчётливо определяется плотноватый инфильтрат в коже. Цвет бугорков варьирует от бурого, красного до синюшного, цианотичного. В отличие от папул, бугорки при обратном развитии подвергаются некрозу, часто образуют язвы и оставляют после себя рубец или рубцовую атрофию кожи, либо заживают постепенно, без язв. Но в любом случае на месте бугорка остаётся рубец. Бугорки наблюдаются при некоторых глубоких микозах, кожном лейшманиозе, туберкулёзе, сифилисе.
Узел (Nodus).
■ Узел (nodus; tuber) – ограниченное, уходящее в глубь кожи уплотнение, как следствие развития клеточного инфильтрата в подкожной клетчатке и собственно дерме. Узлы возникают в результате воспаления в коже, при этом кожа над ними обычно красноватая, тёплая на ощупь. При остром воспалении узлы имеют нечёткие контуры, более мягкие, быстро сходят на нет. При хроническом воспалении появляются плотные, резко отграниченные от рядом расположенных тканей узлы, длительное время не проходящие. В некоторых случаях в узлах могут откладываться соли кальция (процесс обызвествления) – в результате узлы приобретают каменистую плотность.
       Узел – это достаточно крупный и плотный элемент, достигающий размеров  6 – 8 – 10 см. и больше, располагающийся в жировой клетчатке непосредственно под кожей. Узлы из-за своих больших размеров могут приподнимать кожу, образуя выпуклость. Узел часто выстоит над уровнем кожи, (пример: узловатая эритема при псевдотуберкулёзе и некоторых других заболеваниях). Узлы могут быть симптомами туберкулеза (туберкулёзная гранулёма) и сифилиса. При этом они склонны к распаду и формированию язв.
Волдырь (Urtica).
■ Волдырь (Urtica) – результат острого ограниченного отёка сосочкового слоя кожи. Быстро появляется и быстро исчезает без следов. Возвышается над уровнем кожи, плотное образование белого или слегка розоватого оттенка, округлой или овальной формы, размеры от нескольких мм до 15–20 см и больше. При расширении кровеносных сосудов цвет бледно-розовый или светло-красный. Волдыри могут быть белыми (при резком сдавливании сосудов отёчной жидкостью). Часто сопровождаются зудом кожи. Волдыри образуются как от воздействия на кожу внешних факторов (укусы комаров, мух, пчёл; ожоги крапивой), так и от внутренних (аллергические реакции). У некоторых лиц они могут возникать даже из-за небольшого давления на кожу. Их образование типично для аллергических кожных реакций (например, сывороточная болезнь), ожогов крапивой («крапивница»).
       Узелок_papula_2               Бугорок-tuberculum1              Волдыри_urtica2
           Узелок (папула).                             Бугорок (tuberculum).                            Волдыри (urtlca).
Пузырёк (Vesicula).
■ Пузырёк (vesicula) – полостной элемент в толще эпидермиса, непосредственно под роговым слоем, в середине или на границе с дермой, размером от 1 до 5 мм. Чаще всего пузырьки возникают множественно, в большом количестве. Они могут соединяться вместе, образуют в итоге многокамерное образование Пузырёк заполнен прозрачным серозным или кровянистым содержимым, может ссыхаться и давать прозрачную или бурую корочку. При вскрытии образуется эрозия. После пузырьков нет следов на коже. Группа пузырьков на остро воспалённой коже наблюдается при простом герпесе (Herpes simplex), характерна для опоясывающего лишая (Herpes zoster). Примеры образования рассеянных пузырьков: натуральная оспа, оспа обезьян, ветряная оспа. При скоплении лейкоцитов он превращается в гнойночок (пустулу).
       Гнойничок (pustula) – полостное образование, внутри которого находится гнойное содержимое с большим количеством лейкоцитов, бактерий (частично фагоцитированных, полностью фагоцитированных, неизменённых), белков  (альбуминов); изредка гнойник может содержать кровь, которая попадает в его полость при разрушении стенок капилляров, расположенных поблизости. Полость гнойника образуется в коже под действием продуктов жизнедеятельности бактерий, ферментов, разрушенных лейкоцитов.
       Внешний вид пустулы: ограниченное образование белого, зелёного или желтоватого цвета, по периферии которого – воспалительный венчик. Размер пустулы обычно 2 – 5 мм в диаметре. Чаще всего гнойнички образуются в области волосяных фолликулов, рядом с волосом. Пустулы могут появляться первично или возникать на месте других элементов (везикул, пузырей) при их инфицировании, чаще всего гноеродной флорой. Гнойник больших размеров, выходящий за пределы кожи и переходящий на подкожную клетчатку называется абсцессом (в тех случаях, когда процесс отграничен от тканей т. н. пиогенной мембраной, и флегмоной, когда гной распространяется по тканям диффузно и абсолютно ничем не отграничен). На месте пустул остаются мелкие рубчики.
       Ветряная_оспа        Ветряная_оспа            Опоясывающий_лишай
             Ветряная оспа                          Ветряная оспа                        Простой герпес                       Опоясывающий
        (папулы, везикулы                       (множественные                (группа везикул у губы).         лишай (сливные везикулы)
         пустулы, корочки).                   папулы и везикулы)
Пузырь (Bulla).
■ Пузырь (bulla) – образование аналогичное пузырьку, но размерами больше 5 мм (до 10–15 см и больше). Наблюдаются при экссудативной эритеме. Пузырь обычно возвышается над поверхностью кожи, заполнен жидкостью различной окраски (прозрачной, желтой, геморрагической). В этой жидкости могут присутствовать эритроциты, лейкоциты, иногда микроорганизмы. Форма пузырей либо округлая, либо овальная. Пузыри возникают на здоровой коже или на гиперемированном участке. Пузыри могут быть как на коже, так и на слизистых. Этапы развития пузыря: возникновение пузыря – вскрытие крышки пузыря – образование эрозии либо язвочки – возникновение корочки – заживление.
      После заживления обычно не остаётся видимых следов, лишь от глубоких (субэпидермальных) пузырей могут оставаться рубчики. Причины образования пузырей: а) воздействие на кожу термических факторов (ожог кипятком), б) действие инфекционных агентов и их токсинов. Накапливающийся внутри пузыря выпот всё сильнее и сильнее отделяет эпидермис от дермы, пузыри могут увеличиваться в размерах и сливаться.
■ ВТОРИЧНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ ИЛИ ИСХОДЫ ВЫСЫПАНИЙ.
Чешуйка (Squama) представляет собой отторгнувшиеся роговые пластинки эпидермиса. Цвет чешуек разный: белый, серый, жёлтый, буроватый.
       Шелушение бывает ■ отрубевидное (мельчайшие чешуйки при кори), ■ пластинчатое (скарлатина, чешуйки 1 – 3 мм диаметром), ■ листовидное (диаметр чешуек более 5 мм; отмечается на ладонях и подошвах при скарлатине).
Корочка, корка (Crusta) – результат высыхания на коже серозного экссудата, гноя или крови. Корки бывают ■ серозные (полупрозрачные или серого цвета), ■ гнойные (жёлтого или оранжево-жёлтого цвета), ■ геморрагические (красные, бурые).
Пигментация (Pigmentatio) – изменение окраски кожи на месте сыпи. Является результатом отложения пигмента меланина после разрушения первичных элементов или следствием распада гемоглобина и эритроцитов, попавших в кожу при повышенной проницаемости стенки сосудов. Такие пятна, как правило, имеют бурый цвет.
Язва (Ulcus) – дефект ткани кожи, часто распространяющийся в глубь подлежащих тканей. Язва всегда заживает с образованием рубца.
Рубец (Cicatrix) – разрастание грубой волокнистой соединительной ткани на месте дефектов кожи. Эти элементы встречаются после разных экзантем. Мелкие рубцы образуются после заживления пустул при оспе обезьян.
ЗНАЧЕНИЕ ЭКЗАНТЕМ В ДИАГНОСТИКЕ БОЛЕЗНЕЙ.
  При обследовании больных с экзантемами необходимо обращать внимание на количество элементов сыпи, их размеры, цвет, преимущественную локализацию, а также на порядок высыпаний и особенности их исчезновения.
       Количество высыпаний. Сыпь могут быть единичной, необильной, поддающейся счёту, и обильной, множественной – её трудно подсчитать.
       Преимущественная локализация сыпи. Указывая локализацию сыпи, отмечают те части тела, где она имеется, и места преимущественной её локализации. Размеры высыпаний следует обозначать в мм, см.
       Цвет сыпи определяют визуально, подразделяя на: ■ красный (бледный, средней интенсивности, яркий), ■ розовый (средней интенсивности, бледный), ■ багровый с синюшным оттенком и др.
       Порядок высыпаний. Появление сыпи может быть одномоментным (сыпь появляется в течение 1-го дня, суток) или этапным (высыпные элементы возникают на протяжении нескольких дней при брюшном тифе; при кори обычно распространяются сверху вниз). На фоне уже имеющейся сыпи могут появляться свежие подсыпания.
       Исчезновение сыпи, как уже отмечено, бывает бесследным и с пигментацией, образованием корочек или рубцов.
При инфекционных болезнях кожные проявления могут быть одним из критериев тяжести заболевания. Нередко кожные высыпания – важный диагностический признак основного заболевания (менингококкемии, кори и др.).
       Быстрое распознавание болезни и установление правильного диагноза очень важны, так как такие заболевания успешно лечатся в остром периоде и заметно реже заканчиваются летальными исходами. При инфекциях, требующих неотложной помощи, экзантема может быть опорным диагностическим признаком или патогномоничным синдромом.
       Проведение дифференциального диагноза заболеваний, протекающих с экзантемами, в ряде случаев может потребовать дополнительного привлечения к диагностической работе [для решения возникших вопросов] смежных специалистов. Дифференциальная диагностика экзантемных заболеваний существенно улучшается при использовании диагностических таблиц, алгоритмов дифференциальной диагностики, слайдов больных с экзантемами, а также фотоальбомов экзантем и энантем при инфекционной и неинфекционной патологии.
                                                          
Характер экзантем и сроки их появления при некоторых инфекциях.

Характер сыпи Сроки появления
(день бол-ни)
Инфекционная болезнь
Розеола,
розеоло-папула.
7 - 8-й
5 - 7-й
3 - 5-й
Брюшной тиф.
Паратифы.
Псевдотуберкулёз.
Точечная. 1 – 2-й
2 – 4-й
4 – 5-й
Скарлатина.
Псевдотуберкулёз. Иерсиниоз.
Стафилококковая инфекция.
Пятнисто-
папулёзная.
1 – 2-й
3 – 4-й
Краснуха. Энтеровирусные инф.
Корь. Сифилис.
Везикулёзная. 1 – 2-й Ветряная оспа. Герпес простой.
Опоясывающий лишай (герпес).
Геморрагическая. 1 – 2-й Менингококкемия (сепсис).
Лептоспироз.
Геморрагические лихорадки.
Розеолёзно-
петехиальная.
4 – 6-й Сыпной тиф. Болезнь Брилла.

       Из приведенного выше следует, что основной задачей диагностики экзантемных болезней является, прежде всего, дифференцировка инфекционных и неинфекционных заболеваний. Следует стремиться установить конкретную нозологическую форму. Это определяет необходимость и характер противоэпидемических мероприятий, целесообразность и место изоляции, помогает решить вопросы адекватной и всесторонней терапии; позволяет предвидеть осложнения и неблагоприятные исходы при конкретных болезнях, протекающих с экзантемой.
       Аспекты диагностики и, особенно, дифференциальной диагностики экзантем и энантем инфекционного и не инфекционного происхождения обсуждаются в соответствующей литературе, но на них мы остановимся в отдельной статье.
+   +   +

Tags: